Justin Bronder myślał, że wie dokładnie, czego potrzebuje.
Bronder, 57 lat, z San Jose, CA, zmagał się z wagą przez większość swojego dorosłego życia. Jego praca w dziedzinie sztucznej inteligencji zabierała go w różne zakątki świata, ale długie godziny pracy i ciągłe podróże powodowały stały przyrost wagi. Przy swojej największej wadze - 265 funtów - jego wskaźnik BMI mieścił się w kategorii otyłości. Jego wyniki badań krwi zaczęły to odzwierciedlać - miał podwyższone ciśnienie i poziom cukru we krwi.
Próbował wielu diet, w tym keto i przerywanego postu, ale nawet gdy udało mu się schudnąć, wszystko wracało do normy.
Wtedy, około 5 miesięcy temu, Bronder natknął się na badania dotyczące leku na odchudzanie o nazwie semaglutyd (Wegovy). Lek naśladuje naturalnie występujący hormon zwany GLP-1, który zmniejsza łaknienie, zwiększa sytość i spowalnia trawienie, dzięki czemu czujesz się syty na dłużej.
Badania kliniczne nad Wegovy, w tym podwójnie ślepe, kontrolowane placebo badanie (naukowy złoty standard) wykazały średnio 15% utratę wagi. To całkiem niezły efekt, biorąc pod uwagę, że naukowcy od dawna wiedzą, że utrata wagi o zaledwie 5% do 10% może zatrzymać lub spowolnić wystąpienie cukrzycy i pomóc poprawić ciśnienie krwi, cholesterol i poziom cukru we krwi.
Bronder wydawał się być idealnym kandydatem do przyjęcia leku. I jego lekarz się zgodził.
Ale był pewien problem. Wiele firm ubezpieczeniowych odmawiało pokrycia kosztów leku. Niektórzy ubezpieczyciele nazywają go lekiem "lifestyle'owym" lub "próżnościowym" - to ciekawy sposób na określenie leku, który leczy stan (otyłość) będący czynnikiem ryzyka dla cukrzycy, choroby serca, wysokiego ciśnienia krwi, zapalenia stawów, demencji i depresji, wśród innych stanów.
Bronder jest przykładem takiego stanu rzeczy. Według lekarza miał on przedcukrzycę, problem prawie na pewno spowodowany lub pogorszony przez jego wagę. W rzeczywistości, to właśnie ten stan kwalifikował go do leku (Ozempic) identycznego jak Wegovy, ale w mniejszej dawce (1 miligram w porównaniu z 2,4 miligramami dla Wegovy).
Jak na ironię, ten sam lek, który mógł pomóc w zapobieganiu prediabetes, prawdopodobnie nie zostałby pokryty, dopóki nie rozwinąłby się u niego ten stan.
Bronder wiedział, że jest jednym z tych, którzy mają szczęście. Tablice ogłoszeń w mediach społecznościowych i grupy czatowe były wypełnione historiami frustracji, z których wiele kończyło się odmową pokrycia. A bez pokrycia ubezpieczeniowego, koszt od 1000 do 1600 dolarów miesięcznie stawia te leki poza zasięgiem zdecydowanej większości Amerykanów.
"Wydawało się to niespójne. Niektórzy ludzie byli w stanie uzyskać pokrycie z ubezpieczenia, inni nie. Albo dostawali je, a potem ich ubezpieczenie odmawiało" - mówi.
"Myślę, że to strasznie niesprawiedliwe, ponieważ twoje zdrowie nie powinno zależeć od tego, czy jesteś bogaty czy biedny" - mówi.
Skuteczność wydaje się być bez znaczenia
"To niezwykle frustrujące, ponieważ [Wegovy] jest najskuteczniejszym lekiem na otyłość, jaki kiedykolwiek widzieliśmy, a wielu ubezpieczycieli nie chce go w ogóle pokryć" - mówi Katherine H. Saunders, MD, adiunkt medycyny klinicznej w Weill Cornell Medicine w Nowym Jorku.
"Staramy się leczyć tak wielu pacjentów, jak tylko możemy, ale byliśmy naprawdę ograniczeni przez zasięg ubezpieczenia", mówi.
Ale Wegovy nie jest pierwszym skutecznym lekiem, którego firmy ubezpieczeniowe odmówiły pokrycia i jest mało prawdopodobne, że będzie ostatnim, mówi Geoffrey Joyce, PhD, dyrektor polityki zdrowotnej na Uniwersytecie Południowej Kalifornii w Schaeffer Center for Health Policy and Economics.
"Mogliśmy wyeliminować zapalenie wątroby typu C dzięki lekowi Sovaldi" - mówi Joyce. "Ale kto mógłby sobie pozwolić na pierwotną cenę 84 000 dolarów za leczenie?".
Problemem w przypadku Sovaldi nie był koszt leku, ale wielkość rynku, mówi Joyce. Około 5 milionów osób z żółtaczką typu C mogło skorzystać z Sovaldi. Ubezpieczyciele byli ostrożni w przyjmowaniu wszystkich tych osób naraz, mówi Joyce.
"Mamy mnóstwo drogich leków na raka i stwardnienie rozsiane, które są objęte ubezpieczeniem, ponieważ populacja pacjentów nie jest tak duża, więc ubezpieczyciele mogą wchłonąć koszty w składkach, ale kiedy rynek jest ogromny jak ten, to jest to zbyt wiele do przełknięcia dla każdego ubezpieczyciela."
Możliwy rynek dla Wegovy jest bliżej 100 milionów - może więcej.
Mimo to, dlaczego nie objąć go ochroną? Czy nie byłoby łatwiej - i taniej - leczyć otyłość, zanim doprowadzi do poważniejszych schorzeń, takich jak cukrzyca, choroby serca i wysokie ciśnienie krwi?
Być może, mówi Joyce. Ale firmy ubezpieczeniowe są w trudnej sytuacji. W krótkim okresie czasu, może być niemożliwe, aby nagle pokryć rynek 100 milionów ludzi lub więcej, nie wychodząc z biznesu. Więc ubezpieczyciele kopią puszkę w dół drogi, nawet jeśli koszty w dłuższej perspektywie mogą być wyższe, mówi Joyce.
Oznaki nadziei
Wegovy jest stosunkowo nowym lekiem, zatwierdzonym przez FDA w czerwcu 2021 roku. Dobre wiadomości o jego skuteczności wciąż filtrują się do dostawców opieki zdrowotnej i firm ubezpieczeniowych. Jak to się dzieje, ubezpieczyciele mogą zacząć luzować reiny, mówi Joyce.
Na początku ubezpieczyciele mogą ograniczyć dostęp tylko do pacjentów, którzy mają bardzo wysokie BMI lub którzy bezskutecznie próbowali innych leków. Niektóre ograniczenia będą prawdopodobnie kontynuowane - jak w przypadku Sovaldi (lek na żółtaczkę typu C) - aż do momentu, gdy konkurencja spowoduje spadek cen i leki generyczne zostaną dopuszczone na rynek, mówi Joyce. (Skuteczny patent na większość leków markowych trwa około 8-12 lat).
Ale jeśli lek naprawdę działa, to zwykle zrobi drogę do głównego nurtu, mówi. Jeśli nie możesz uzyskać pokrycia na początku, nadal zadawać pytania. W wielu przypadkach istnieją organizacje non-profit, które pomogą ludziom w potrzebie zapłacić za leki. Albo może istnieć podobny lek, który ubezpieczyciel pokryje zamiast niego.
Jeśli chodzi o Brondera, stracił on 52 funty na Ozempicu i nie może uwierzyć, jak dobrze się czuje, jedząc proste, niskowęglowodanowe posiłki z białkiem i warzywami. Lubi wyglądać na szczuplejszego, ale jego ostatnie badania krwi pokazują, że lek ma znacznie większe znaczenie niż wygląd fizyczny. Jego cholesterol, ciśnienie krwi i cukier we krwi wróciły do normalnego zakresu.
