Lekarze nadal przepisują zbyt wiele fluorochinolonów pomimo ryzyka

By Nick Tate

5 lipca 2022 - Kiedy Amy Moser miała prostą infekcję dróg moczowych w wieku 20 lat, jej lekarz przepisał Cipro, silny antybiotyk używany do leczenia wąglika i niektórych najbardziej przerażających infekcji bakteryjnych.

Prawie 2 tygodnie po zakończeniu leczenia, jej lewa rzepka zwichnęła się podczas przymierzania kostiumu kąpielowego w sklepie. Wkrótce potem miała bolesne zerwania więzadeł w nadgarstkach, potem zwichnięcie barku, a następnie trzy zerwania ścięgna Achillesa.

"To wtedy się rozpadłam" - mówi Moser, blogerka zdrowotna z Phoenix i autorka książek. "Od tego momentu, przez prawie następne 2,5 roku konsekwentnie, miałem nowe łzy ścięgna co kilka tygodni".

Lekarze Moser nie mieli odpowiedzi na to, co było przyczyną jej urazów, z których wszystkie wymagały chirurgicznej naprawy. Mężatka, matka trójki dzieci, była poza tym zdrowa i sprawna. Więc po trzecim rozdarciu Achillesa, zwróciła się do strony internetowej FDA w poszukiwaniu odpowiedzi. Znalazła tam wiele ostrzeżeń o skutkach ubocznych stosowania leków Cipro, Levaquin i innych tzw. fluorochinolonów, w tym o ryzyku uszkodzenia ścięgien i więzadeł.

"Kiedy wszystkie pęknięcia zaczęły się zdarzać, mój lekarz ciągle pytał mnie, czy kiedykolwiek brałam Levaquin, a ja za każdym razem odpowiadałam 'Nie'. Zrobiłem więc to, czego wszyscy lekarze nie chcą, abyś zrobił: Wygooglowałam 'Levaquin'", wspomina.

Jej poszukiwania doprowadziły do ostrzeżeń FDA i artykułów o możliwości zerwania ścięgien i więzadeł przy stosowaniu flurochinolonów.

"Po raz pierwszy usłyszałam słowo 'flurochinolony', a na liście znalazłam Cipro... i zdałam sobie sprawę, że przepisano mi go zanim wszystko się zaczęło", mówi.

To było 12 lat temu. Od tego czasu FDA wydała więcej ostrzeżeń o zagrożeniach związanych z fluorochinolonami. W tym czasie Moser, obecnie 40-letnia, przeszła ponad 30 operacji w celu skorygowania pęknięć ścięgien i urazów, w tym podwójną wymianę kolana w tym roku.

"Jestem w chronicznym bólu przez cały czas", mówi. "Jestem chronicznie kontuzjowany. Mam wiele rozdarć, których nie naprawiłem, ponieważ są one bardzo skomplikowane i nie wiem, czy reszta mojego ciała poradzi sobie z obciążeniem związanym z powrotem do zdrowia po tych operacjach."

Moser's nie jest raczej odosobnionym przypadkiem. Od lat 80. ponad 60 000 pacjentów zgłosiło do FDA setki tysięcy poważnych zdarzeń związanych z fluorochinolonami, w tym 6 575 zgłoszeń zgonów.

Najczęstszymi skutkami ubocznymi było zerwanie ścięgna, a także objawy neurologiczne i psychiatryczne. Ale eksperci szacują, że tylko 1% do 10% takich zdarzeń jest zgłaszanych do FDA. To sugeruje, że fluorochinolony mogły zaszkodzić setkom tysięcy ludzi w samych Stanach Zjednoczonych, mówi Charles Bennett, MD, hematolog z University of South Carolina's College of Pharmacy w Columbia.

Jednak pomimo wielu zgłoszeń pacjentów i ostrzeżeń FDA o niebezpiecznych skutkach ubocznych, wielu lekarzy nadal błędnie przepisuje fluorochinolony na proste infekcje dróg moczowych, infekcje zatok i problemy z oddychaniem, które lepiej leczyć mniej ryzykownymi antybiotykami.

"Prawdopodobnie istnieje nadmierne przepisywanie przez lekarzy podstawowej opieki zdrowotnej, na infekcje dróg moczowych i infekcje układu oddechowego, kiedy mogą istnieć alternatywy, które są bezpieczniejsze w użyciu", mówi Amesh Adalja, MD, specjalista w dziedzinie chorób zakaźnych i starszy naukowiec z Johns Hopkins Center for Health Security.

"Powiedziałbym, że prawdopodobnie tak jest w warunkach ambulatoryjnych, niekoniecznie w warunkach szpitalnych lub wśród lekarzy chorób zakaźnych ... ale myślę, że ważne jest, aby powiedzieć, że nadal istnieją pewne rozsądne zastosowania fluorochinolonów", mówi. "Jednak prawdopodobnie istnieje wiele nieostrożnego stosowania fluorochinolonów wraz z wieloma innymi antybiotykami w warunkach podstawowej opieki zdrowotnej".

Ostrzeżenia FDA dotyczące fluorochinolonów

Fluorochinolony to klasa antybiotyków o szerokim spektrum działania, stosowanych od dziesięcioleci w leczeniu niektórych infekcji bakteryjnych.

Fluorochinolony zatwierdzone przez FDA obejmują ciprofloksacynę (Cipro), ciprofloksacynę w tabletkach o przedłużonym uwalnianiu, delafloksacynę (Baxdela), gemifloksacynę (Factive), lewofloksacynę (Levaquin), moksyfloksacynę (Avelox) i ofloksacynę (Floxin). Na rynku dostępnych jest również ponad 60 wersji generycznych tych leków markowych, co czyni je jednymi z najczęściej przepisywanych antybiotyków w USA.

W ciągu ostatnich dwóch dekad, szeroki zakres fizycznych i psychicznych skutków ubocznych został powiązany z fluorochinolonami. W wyniku tych "raportów o zdarzeniach niepożądanych" i badań opublikowanych w literaturze medycznej, FDA zażądała rosnącej serii ostrzeżeń i zmian w etykietach bezpieczeństwa dla lekarzy, którzy przepisują te leki.

• W 2008 roku FDA po raz pierwszy dodała ostrzeżenie w postaci "czarnej skrzynki" do fluorochinolonów, powołując się na zwiększone ryzyko zapalenia i zerwania ścięgien u pacjentów przepisujących te leki.

• W 2011 roku agencja zażądała, aby etykieta ostrzegawcza zawierała ryzyko pogorszenia objawów u osób z miastenią gravis, przewlekłą chorobą autoimmunologiczną, która powoduje osłabienie mięśni, problemy z widzeniem i problemy z mową.

• W 2013 r. organy regulacyjne wymagały zaktualizowanych etykiet informujących o możliwości wystąpienia nieodwracalnej neuropatii obwodowej (poważne uszkodzenie nerwów).

• W 2016 roku FDA wydała najostrzejsze ostrzeżenie przed stosowaniem takich antybiotyków w przypadku prostych infekcji bakteryjnych - takich jak niepowikłane infekcje dróg moczowych (UTI), ostre zapalenie zatok i ostre zapalenie oskrzeli - mówiąc, że "związek fluorochinolonów z upośledzającymi i potencjalnie trwałymi skutkami ubocznymi obejmującymi ścięgna, mięśnie, stawy, nerwy i ośrodkowy układ nerwowy (...) przeważa nad korzyściami dla pacjentów".

• A w 2018 roku regulatorzy wymagali zmian w etykietach bezpieczeństwa, aby uwzględnić ostrzeżenia o ryzyku wystąpienia tętniaka aorty - zagrażającego życiu rozszerzenia głównego naczynia dostarczającego krew do organizmu - oraz skutków ubocznych dla zdrowia psychicznego i poważnych zaburzeń cukru we krwi.

Ale regulatorzy FDA powstrzymali się od zakazu stosowania fluorochinolonów w leczeniu infekcji bakteryjnych, powołując się na korzyści dla niektórych warunków.

"Dla niektórych pacjentów korzyści z fluorochinolonów mogą nadal przewyższać ryzyko w leczeniu poważnych infekcji bakteryjnych, takich jak zapalenie płuc lub zakażenia wewnątrzbrzuszne", powiedział były komisarz FDA Scott Gottlieb, MD, "ale istnieją inne poważne, znane zagrożenia związane z tymi silnymi antybiotykami, które muszą być starannie ważone przy rozważaniu ich stosowania".

W grudniu 2021 r. badanie opublikowane w czasopiśmie JAMA Network Open wykazało, że ostrzeżenia FDA mogły pomóc w obniżeniu przepisywania leków u pacjentów Medicare. Ale nie wszyscy lekarze reagowali na te ostrzeżenia, stwierdzili badacze.

"Ogólny spadek zmian w czasie i natychmiastowa zmiana w przepisywaniu fluorochinolonów została zaobserwowana po ostrzeżeniu FDA z 2016 roku" - podsumowali autorzy. "Niektórzy lekarze, tacy jak lekarze podstawowej opieki zdrowotnej, byli bardziej wrażliwi na ostrzeżenia FDA niż inni. ... Wyniki tego badania sugerują, że identyfikacja związku cech lekarzy i organizacji z praktykami przepisywania fluorochinolonów może pomóc w opracowaniu mechanizmów poprawiających de-adoptację."

Niektórzy krytycy twierdzą, że FDA powinna zrobić więcej, aby zwrócić uwagę na niebezpieczeństwa związane z fluorochinolonami i wymagać od lekarzy i pacjentów podpisania formularzy zgody na kontrolę, aby pokazać, że są świadomi potencjalnych skutków ubocznych tych leków.

Rachel Brummert, rzeczniczka pacjentów, która zasiada w radzie doradczej FDA ds. konsumentów, uważa, że FDA musi poprawić komunikację z lekarzami na temat zagrożeń związanych z fluorochinolonami i zaostrzyć walkę z tymi, którzy nadal niewłaściwie przepisują leki.

"Myślę, że musi istnieć system, w którym jeśli coś pochodzi z FDA na temat leku, lekarz musi się pod tym podpisać, pacjent musi się pod tym podpisać i zaznaczyć, że rozumie, że istnieją te ostrzeżenia 'czarnej skrzynki'", mówi Brummert, 52, przedstawiciel w Komitecie Doradczym Urządzeń Medycznych FDA.

Jako przykład wskazuje na australijskie przepisy medyczne wymagające od lekarzy i pacjentów podpisania listy kontrolnej przed zatwierdzeniem jakiejkolwiek recepty na fluorochinolony.

"Kiedy lekarz przepisuje antybiotyk z fluorochinolonem, jest lista kontrolna - czy pacjent ma infekcję, czy jest to prosta infekcja, czy ma alergie" - zauważa. "I nie można nawet wypisać recepty - nie zostanie ona nawet wydrukowana, nie trafi do systemu - chyba że zaznaczy się wszystkie pola. Ale my tego tutaj nie robimy. Nie mamy w tej chwili tego typu systemu".

Brummert mówi, że taki system mógł zapobiec szkodzie po zażyciu Levaquinu, który lekarz przepisał jej na podejrzenie infekcji zatok w 2006 roku.

Wkrótce po rozpoczęciu przyjmowania antybiotyku, zerwała ścięgno Achillesa, co wymagało operacji. Do 2009 r. miała trzy zerwania, z których każde wymagało naprawy chirurgicznej. Do tej pory przeszła ponad 30 operacji korygujących zerwanie ścięgna. Miała również ataki, problemy z ciśnieniem krwi, depresję, chroniczny ból i problemy z pamięcią, które przypisuje przyjmowaniu Levaquinu.

Jak się okazuje, jej lekarz źle zdiagnozował jej stan - był to błąd, którego można było uniknąć dzięki systemowi takiemu jak australijski, który wymaga od lekarzy sprawdzenia obecności infekcji bakteryjnej za pomocą prostego testu przed przepisaniem fluorochinolonu.

"Kiedy dostałam Levaquin, było to na podejrzenie infekcji zatok, której, jak się okazało, w ogóle nie miałam" - zauważa. "Więc wziąłem Levaquin w zasadzie za nic. Ale gdybym wiedziała, zapytałabym mojego lekarza: 'Dlaczego miałabym brać coś tak silnego na tak prostą infekcję?'.

"Wydaje mi się teraz zdroworozsądkowe, że nie przepisuje się czegoś, co może zabić wąglika na prostą infekcję zatok. To jak bomba atomowa zabijająca komara. Zgadzam się, że są zastosowania dla tych leków, ale są one przepisywane na wyrost. I tak oto jestem 16 lat później - wciąż pękam, wciąż mam operacje i wciąż cierpię - a wszystko to z powodu czegoś, na co w ogóle nie potrzebowałem leków."

Czy wytyczne powinny być silniejsze?

Dlaczego więc tak wielu lekarzy nadal przepisuje fluorochinolony na proste infekcje? Adalja i inni eksperci twierdzą, że działa tu kilka rzeczy.

Po pierwsze, Adalja zauważa, że fluorochinolony są antybiotykami o szerokim spektrum działania, które są skuteczne przeciwko niebezpiecznym zarazkom, w tym zakażeniom bakteriami Gram-ujemnymi, i są "w 100% biodostępne". Oznacza to, że są tak samo skuteczne, gdy podawane są w formie tabletek, jak w przypadku podania ich bezpośrednio do żyły. Więc mogą być stosowane w warunkach ambulatoryjnych lub umożliwić pacjentowi szybsze wypisanie ze szpitala, ponieważ nie potrzebują kroplówki, aby otrzymać leczenie.

"Nadal istnieją pewne zastosowania dla tych leków, ponieważ są one tak biodostępne, i myślę, że to napędza niektóre z nich, a to są uzasadnione zastosowania, wiedząc, że istnieją zagrożenia, gdy to robisz", mówi. "Ale żaden lek nie jest bez ryzyka, i musisz ważyć ryzyko i korzyści - o to chodzi w medycynie: decydowanie, jaki lek jest najlepszy dla pacjenta".

Ale Adalja mówi, że nadmierne przepisywanie fluorochinolonów jest częścią większego trendu nadużywania antybiotyków. To napędza odporność na antybiotyki, co z kolei jest kolejną rzeczą prowadzącą lekarzy do zwrócenia się do Cipro i innych fluorochinolonów po tym, jak inne leki okazały się nieskuteczne.

"Nie można oddzielić tego od faktu, że 80% recept na antybiotyki w warunkach ambulatoryjnych jest prawdopodobnie bezprawnych lub nieuzasadnionych" - zauważa. "A ponieważ fluorochinolony są wysoce skutecznymi lekami przeciwko pewnym patogenom, są one go-to [lekiem] dla wielu osób, które przepisują antybiotyki".

Dlatego pacjenci powinni być ostrożni zawsze, gdy lekarz przepisuje fluorochinolon, lub jakikolwiek lek w leczeniu podejrzanej infekcji, mówi.

"Za każdym razem, gdy pacjent otrzymuje receptę na antybiotyk od lekarza, powinien zapytać: 'Czy naprawdę potrzebuję tego antybiotyku?'. To powinno być pierwsze pytanie, które zadają" - radzi. "A jeśli dostają fluorochinolon, mogą chcieć zapytać: 'Czy to najlepszy antybiotyk dla mnie?".

Co możesz zrobić

Brummert i Moser twierdzą, że dzielą się swoimi historiami, aby zwiększyć świadomość zagrożeń związanych z fluorochinolonami.

Moser opublikowała książkę o swoich doświadczeniach, The Magnificent Story of a Lame Author, i zapewnia mnóstwo zasobów konsumenckich na swoim blogu: Mountains and Mustard Seeds.

"Tak bardzo jak nienawidzę tego, co mi się przydarzyło, postawiło mnie to w miejscu, w którym cieszę się, że mogę informować innych pacjentów" - mówi.

Brummert uzupełnia swoją pracę rzeczniczą jako doradca FDA o przydatne materiały, które udostępnia na swojej stronie internetowej: Drugwatch.com.

"Pain into purpose - tak to nazywam" - mówi. "Nie mogę zmienić tego, co spotkało mnie, ale mogę ostrzec innych".

Skutek dla pacjentów?

• Zapoznaj się z komunikatem FDA dotyczącym bezpieczeństwa leków w zakresie fluorochinolonów, aby dowiedzieć się więcej o ryzyku i korzyściach związanych z tymi silnymi antybiotykami.

• Jeśli uważasz, że zostałeś poszkodowany przez fluorochinolony, odwiedź stronę internetową FDA MedWatch, aby zgłosić swoje doświadczenia.

Brummert radzi również pacjentom, aby zadawali 12 krytycznych pytań każdemu lekarzowi, który chce przepisać fluorochinolon, w tym następujące wymienione na jej stronie internetowej:

"Zrobiłabym też własne badania" - mówi. "Nie wziąłbym po prostu recepty od lekarza i po prostu powiedziałbym: 'OK, lekarz wie najlepiej'".

Moser zgadza się, że musisz być swoim własnym adwokatem pacjenta i nie po prostu przyjąć porady lekarza w każdej kwestii medycznej bez głębszej rozmowy.

"Miałem argumenty z lekarzami, którzy legalnie nie wierzyli mi, kiedy powiedziałem im, co mi się stało", mówi. "I rzeczywiście powiedziałem im, 'Idź po Physicians' Desk Reference [dla leków na receptę]', a oni otworzyli przede mną książkę i przeczytali ostrzeżenia. Oczywiście, nie nadążali za dodanymi ostrzeżeniami. Myślę więc, że lekarze muszą być lepiej poinformowani.

"Tak więc, tak, to odpowiedzialność FDA, ale jest to również odpowiedzialność lekarzy, aby upewnić się, że uważają na skutki uboczne i zgłaszają je, gdy ich pacjenci przychodzą z nimi i dokonują tych połączeń".