Rak prostaty występuje, gdy guz rozwija się w gruczole krokowym, który wytwarza płynną część nasienia. Rak, który rozprzestrzenia się poza gruczoł krokowy do węzłów chłonnych, kości lub innych obszarów nazywany jest rakiem prostaty z przerzutami. Obecnie żadne leczenie nie jest w stanie wyleczyć zaawansowanego raka prostaty. Istnieją jednak sposoby, które pomagają kontrolować jego rozprzestrzenianie się i związane z nim objawy.
Leczenie, które spowalnia rozprzestrzenianie się zaawansowanego raka gruczołu krokowego i łagodzi objawy, często powoduje działania niepożądane. Niektórzy pacjenci, często starsi, decydują, że ryzyko wystąpienia działań niepożądanych przewyższa korzyści z leczenia. Tacy pacjenci mogą zdecydować się na nieleczenie zaawansowanego raka prostaty.
Należy pamiętać, że badacze stale poszukują nowych, lepszych metod leczenia, które będą powodować mniej działań niepożądanych, lepszą kontrolę choroby i dłuższe przeżycie.
Terapia endokrynologiczna i rak gruczołu krokowego
Męskie hormony, zwłaszcza testosteron, napędzają rozwój raka prostaty. Poprzez zmniejszenie ilości i aktywności testosteronu, wzrost zaawansowanego raka prostaty zostaje spowolniony. Terapia hormonalna (endokrynologiczna), znana jako ablacja androgenów lub terapia hamująca wzrost androgenów, jest głównym sposobem leczenia zaawansowanego raka gruczołu krokowego. Jest to pierwsza linia leczenia przerzutowego raka gruczołu krokowego.
U wielu pacjentów terapia endokrynologiczna zapewnia tymczasowe złagodzenie objawów zaawansowanego raka prostaty. Terapia endokrynologiczna może zmniejszyć rozmiar guza i poziom antygenu swoistego dla prostaty (PSA) u większości mężczyzn. PSA jest substancją produkowaną przez gruczoł krokowy, która występując w nadmiernych ilościach sygnalizuje obecność raka prostaty.
Terapia hormonalna nie jest jednak pozbawiona skutków ubocznych. Niektóre z poważniejszych działań niepożądanych to utrata popędu płciowego, impotencja, osłabienie kości (osteoporoza) i problemy z sercem.
W końcu większość pacjentów z zaawansowanym rakiem prostaty przestaje reagować na terapię hormonalną. Lekarze nazywają to rakiem prostaty opornym na kastrację.
Chemioterapia w przypadku raka gruczołu krokowego
Pacjenci, którzy nie reagują już na terapię hormonalną, mają jeszcze jedną możliwość.
Chemioterapia lekiem docetaksel (Taxotere) przyjmowanym z lub bez prednizonu (steroidu) jest standardowym schematem chemioterapii dla pacjentów, którzy nie reagują już na terapię hormonalną. Docetaksel działa poprzez zapobieganie podziałom i wzrostowi komórek rakowych. Pacjenci otrzymują docetaksel wraz z prednizonem w formie zastrzyku. Skutki uboczne docetakselu są podobne do większości leków stosowanych w chemioterapii i obejmują nudności, utratę włosów i supresję szpiku kostnego (spadek lub zatrzymanie tworzenia komórek krwi). Pacjenci mogą również doświadczyć neuropatii (uszkodzenia nerwów powodującego mrowienie, drętwienie lub ból w palcach u rąk i nóg) oraz zatrzymania płynów.
Docetaksel, stosowany z prednizonem lub bez niego, był pierwszym lekiem w ramach chemioterapii, który okazał się pomocny w wydłużeniu życia pacjentów z zaawansowanym rakiem prostaty. Średnie przeżycie uległo poprawie o około 2,5 miesiąca w porównaniu z mitoksantronem z lub bez prednizonu. Docetaksel daje najlepsze wyniki, gdy jest podawany co trzy tygodnie w porównaniu do dawkowania tygodniowego.
Cabazitaxel (Jevtana) to kolejny lek z grupy chemioterapii, stosowany w połączeniu ze steroidem prednizonem w leczeniu mężczyzn z rakiem prostaty. Cabazitaxel (Jevtana) jest stosowany u mężczyzn z zaawansowanym rakiem prostaty, który uległ progresji podczas lub po leczeniu docetakselem? (Taxotere).
Bezpieczeństwo stosowania kabazytakselu (Jevtana) i jego skuteczność zostały ustalone w jednym badaniu obejmującym 755 pacjentów. Wszyscy uczestnicy badania otrzymywali wcześniej docetaksel (Taxotere). Badanie zostało zaprojektowane w celu zmierzenia całkowitego przeżycia (długość czasu przed śmiercią) u mężczyzn, którzy otrzymywali kabazytaksel (Jevtana) w połączeniu z prednizonem w porównaniu z tymi, którzy otrzymywali lek chemioterapeutyczny mitoksantron w połączeniu z prednizonem. Mediana całkowitego przeżycia dla pacjentów otrzymujących kabazytaksel (Jevtana) wynosiła 15,1 miesiąca w porównaniu z 12,7 miesiąca dla pacjentów otrzymujących schemat z mitoksantronem.
Działania niepożądane u osób leczonych kabazytakselem (Jevtana) obejmowały znaczne zmniejszenie liczby białych krwinek zwalczających infekcje (neutropenia), niedokrwistość, niski poziom płytek krwi we krwi (małopłytkowość), biegunkę, zmęczenie, nudności, wymioty, zaparcia, osłabienie i niewydolność nerek.
Provenge w zaawansowanym raku prostaty
Sipuleucel-T (Provenge) to "szczepionka" na zaawansowanego raka prostaty, która pomaga przedłużyć przeżycie.
Provenge nie jest zwykłą szczepionką. Jest to terapia immunologiczna polegająca na pobraniu komórek odpornościowych od pacjenta, zaprojektowaniu ich genetycznie do walki z rakiem prostaty, a następnie podaniu ich pacjentowi.
Jest ona zatwierdzona wyłącznie do leczenia pacjentów z niewielkimi lub żadnymi objawami raka gruczołu krokowego, u których rak rozprzestrzenił się poza gruczoł krokowy i nie reaguje już na leczenie hormonalne.
Gdy nowotwór rozrasta się poza pewien punkt, układowi odpornościowemu trudno jest go zwalczyć. Jednym z powodów jest to, że komórki nowotworowe wyglądają dla układu odpornościowego jak normalne komórki. Innym powodem jest to, że guzy mogą wysyłać sygnały, które manipulują układem odpornościowym, aby pozostawić je w spokoju.
Provenge omija te problemy. Leczenie najpierw usuwa pewną ilość komórek dendrytycznych z krwi pacjenta. Komórki dendrytyczne pokazują kawałki guza komórkom odpornościowym, pobudzając je do ataku na komórki, które przenoszą te kawałki.
Lekarz pacjenta wysyła komórki do producenta Provenge, firmy Dendreon, która następnie poddaje je działaniu Provenge. Provenge jest cząsteczką wytwarzaną wewnątrz genetycznie zmodyfikowanych komórek owadów.
Po poddaniu komórek działaniu preparatu Provenge, są one wysyłane z powrotem do lekarza, który wprowadza je z powrotem do organizmu pacjenta. Robi się to trzy razy w ciągu miesiąca. Pierwsza infuzja pobudza układ odpornościowy. Druga i trzecia dawka pobudza przeciwnowotworową odpowiedź immunologiczną.
Najczęstszym skutkiem ubocznym są dreszcze, które występują u ponad połowy mężczyzn otrzymujących Provenge. Inne częste efekty uboczne to zmęczenie, gorączka, ból pleców i nudności. Provenge jest wyjątkowo bezpieczny. Jednakże badania kliniczne sugerują, że leczenie może być związane z nieznacznie zwiększonym ryzykiem wystąpienia udaru.
Leki endokrynologiczne w raku prostaty
Leki działają podobnie jak operacja raka prostaty (orchiektomia -- usunięcie jąder) w celu zmniejszenia poziomu hormonów w organizmie. Większość mężczyzn decyduje się na leczenie farmakologiczne zamiast operacji. Trzy rodzaje leków hormonalnych zatwierdzonych do leczenia zaawansowanego raka prostaty obejmują analogi hormonu uwalniającego luteinę (LHRH), antagonistów hormonu uwalniającego luteinę (LHRH) oraz antyandrogeny.
Analogi hormonu uwalniającego hormon luteinizujący (LHRH)
Większość pacjentów, którzy otrzymują terapię hormonalną, wybiera analogi LHRH. Leki te działają poprzez zmniejszenie produkcji testosteronu do bardzo niskiego poziomu poprzez pozbawienie przysadki mózgowej hormonu potrzebnego do produkcji testosteronu. Jednak zanim nastąpi ten spadek testosteronu, pacjenci doświadczają krótkiego i tymczasowego wzrostu produkcji testosteronu i wzrostu guza. Jest to spowodowane przejściowym wzrostem uwalniania LHRH z przysadki mózgowej z wynikającą z tego stymulacją produkcji testosteronu.
Zjawisko to, zwane tumor flare, może powodować nasilenie objawów ze strony raka prostaty, które nie występowały przed otrzymaniem przez pacjenta terapii. Niektórzy lekarze przepisują antyandrogeny (opisane poniżej) w celu zwalczania objawów spowodowanych przez tumor flare. Analogi LHRH są podawane w formie zastrzyków lub małych implantów umieszczanych pod skórą. Najczęściej stosowane analogi LHRH w USA to: goserelina (Zoladex), histrelina (Vantas), leuprolid (Eligard, Lupron) i triptorelina (Trelstar). Powodują one skutki uboczne podobne do tych, które występują po chirurgicznej orchiektomii. Leki te niosą ryzyko wywołania cukrzycy, chorób serca, osteoporozy i/lub udaru. Przed rozpoczęciem stosowania jednego z tych leków pacjenci powinni poinformować lekarza, jeśli w przeszłości chorowali na cukrzycę, choroby serca, udar, zawał serca, wysokie ciśnienie krwi, wysoki poziom cholesterolu lub palili papierosy.
Antagoniści hormonu uwalniającego hormon luteinizujący (LHRH)
Leki te zostały zatwierdzone do stosowania jako terapia hormonalna u pacjentów z zaawansowanym rakiem prostaty. Antagoniści LHRH obniżają poziom testosteronu szybciej niż analogi LHRH. Ponadto, nie powodują one flare guza (tymczasowy wzrost poziomu testosteronu), jak robią to analogi LHRH.
Degarelix (Firmagon) jest antagonistą LHRH stosowanym w leczeniu zaawansowanego raka prostaty. Wykazano, że zmniejsza on postęp choroby, ale potrzebne są dalsze badania, aby przyjrzeć się długoterminowym wynikom. Jest dość dobrze tolerowany, a częstymi działaniami niepożądanymi są problemy w miejscu wstrzyknięcia i wzrost aktywności enzymów wątrobowych.
Antagonista receptora hormonu uwalniającego gonadotropinę (GnRH)
Relugolix?(Orgpvyx) jest pierwszym doustnym antagonistą receptora gonadotropiny uwalniającej hormon (GnRH) zatwierdzonym przez FDA dla dorosłych pacjentów z zaawansowanym rakiem prostaty. Działa poprzez wiązanie się z receptorem GnRH i blokowanie go, co powstrzymuje przysadkę mózgową przed produkcją hormonu luteinizującego i hormonu stymulującego pęcherzyki?
Najczęstszymi efektami ubocznymi były mięśnie, ból, uderzenia gorąca, biegunka lub zaparcia.
Antyandrogeny na raka prostaty
Te leki na raka prostaty działają poprzez blokowanie działania testosteronu w organizmie. Antyandrogeny są czasami stosowane dodatkowo do orchiektomii lub analogów LHRH.Wynika to z faktu, że inne formy terapii hormonalnej usuwają około 90% testosteronu krążącego w organizmie. Antyandrogeny mogą pomóc w zablokowaniu pozostałych 10% krążącego testosteronu. Używanie antyandrogenów z inną formą terapii hormonalnej nazywa się połączoną blokadą androgenów (CAB), lub całkowitą ablacją androgenów. Antyandrogeny mogą być również stosowane do zwalczania objawów flary (tymczasowy wzrost testosteronu, który występuje przy stosowaniu agonistów LHRH). Niektórzy lekarze przepisują same antyandrogeny zamiast orchiektomii lub analogów LHRH.
Dostępne antyandrogeny obejmują octan abirateronu (Yonsa,?Zytiga), apalutamid (Erleada),?biklutamid (Casodex), darolutamid (Nubeqa),?enzalutamid (Xtandi), flutamid (Eulexin) i nilutamid (Nilandron). Pacjenci przyjmują antyandrogeny w postaci tabletek. Biegunka jest podstawowym działaniem niepożądanym, gdy antyandrogeny są stosowane jako część terapii skojarzonej. Mniej prawdopodobne skutki uboczne to nudności, problemy z wątrobą i zmęczenie. Gdy antyandrogeny są stosowane samodzielnie, mogą powodować zmniejszenie popędu płciowego i impotencję.
Skojarzona radioterapia i terapia endokrynologiczna
Czasami pacjenci otrzymują terapię hormonalną w połączeniu z radioterapią wiązką zewnętrzną w leczeniu raka prostaty. W leczeniu tym wykorzystuje się aparat rentgenowski o wysokiej energii do kierowania promieniowania na guz prostaty. W przypadku pacjentów z rakiem prostaty średniego lub wysokiego ryzyka, badania wykazują, że to połączenie jest bardziej skuteczne w spowolnieniu choroby niż terapia hormonalna lub sama radioterapia.
Promieniowanie może być również podawane w postaci miesięcznego leku dożylnego o nazwie Xofigo. Xofigo jest zatwierdzony do stosowania u mężczyzn z zaawansowanym rakiem prostaty, który rozprzestrzenił się tylko do kości. Kandydaci powinni również otrzymać terapię mającą na celu obniżenie testosteronu. Lek działa poprzez wiązanie się z minerałami w kościach, aby dostarczyć promieniowanie bezpośrednio do guzów kości. Badanie przeprowadzone na 809 mężczyznach wykazało, że osoby przyjmujące Xofigo żyły średnio o 3 miesiące dłużej niż osoby przyjmujące placebo.
Dwa inne podobne leki to stront-89 (Metastron) i samar-153 (Quadramet).
Wtórna terapia endokrynologiczna
W pewnym momencie stężenie PSA zaczyna rosnąć pomimo leczenia hormonalnego. Jest to sygnał, że terapia hormonalna nie działa już w celu obniżenia poziomu testosteronu w organizmie. Gdy tak się dzieje, lekarze mogą zdecydować o wprowadzeniu zmian w terapii hormonalnej. Nazywa się to wtórną terapią hormonalną. Można to zrobić na wiele sposobów. Na przykład, jeśli miałeś operację usunięcia jąder, lekarz może zasugerować, abyś zaczął przyjmować antyandrogen. Jeśli stosowałeś terapię łączoną, która obejmuje antyandrogen i analogi LHRH, lekarz może przerwać stosowanie antyandrogenu. Jest to znane jako odstawienie antyandrogenu. Inną możliwością jest zmiana rodzaju leku hormonalnego. Jednak stosowanie leku LHRH musi być kontynuowane, aby zapobiec odbiciu testosteronu od stymulowania wzrostu komórek raka prostaty.
Ketokonazol, środek przeciwgrzybiczy, hamuje nadnerczową i jądrową syntezę testosteronu, gdy jest stosowany w dużych dawkach. Wskaźniki odpowiedzi w drugiej linii wynoszą 20%-40% z istotnymi działaniami niepożądanymi. Dawki wahają się od 200 mg 3 razy dziennie do 400 mg trzy razy dziennie. Lek musi być podawany z hydrokortyzonem, aby zapobiec niedoczynności kory nadnerczy.
Standardy opieki w terapii hormonalnej
Większość lekarzy zgadza się, że terapia hormonalna jest najskuteczniejszym dostępnym sposobem leczenia pacjentów z zaawansowanym rakiem gruczołu krokowego. Nie ma jednak zgody co do tego, jak dokładnie i kiedy należy stosować terapię hormonalną. Oto kilka kwestii dotyczących standardów opieki:
Czas leczenia raka
Nieporozumienia wynikają ze sprzecznych przekonań. Jedno z nich mówi, że terapia hormonalna powinna rozpocząć się dopiero po wystąpieniu objawów przerzutów, takich jak ból kości. Przeciwne przekonanie mówi, że terapia hormonalna powinna rozpocząć się przed wystąpieniem objawów. Wcześniejsze leczenie raka gruczołu krokowego wiąże się z mniejszą częstością występowania ucisku rdzenia kręgowego, przeszkód w oddawaniu moczu i złamań kości. Przeżycie nie różni się jednak od tego, czy leczenie rozpoczęto wcześnie, czy odroczono.
Jedynym wyjątkiem od powyższej tezy są chorzy z dodatnimi węzłami chłonnymi, po prostatektomii, którym bezpośrednio po operacji podano deprywację androgenową jako adiuwant. W tej sytuacji natychmiastowa terapia spowodowała istotną poprawę przeżycia wolnego od progresji, przeżycia specyficznego dla raka prostaty oraz przeżycia całkowitego.
Długość leczenia nowotworu
Spór w tej sytuacji toczy się między ciągłą deprywacją androgenów (terapia hormonalna) a przerywaną deprywacją androgenów.
Na początku 2012 roku odkryto, że przerywana deprywacja androgenów jest równa w długoterminowym przeżyciu z ciągłą deprywacją androgenów. Opublikowano nowy paradygmat leczenia, w którym deprywację androgenów podawano przez 8-9 miesięcy, a następnie przerywano w przypadku normalizacji PSA. Ponowne leczenie zaleca się dopiero, gdy stężenie PSA przekroczy 10, z monitorowaniem co dwa miesiące.
Leczenie skojarzone z leczeniem jednolekowym
Nie ma również zgody co do tego, czy w leczeniu raka gruczołu krokowego najlepiej sprawdza się stosowanie kombinacji terapii hormonalnych, czy tylko jednego leku antyandrogenowego. Badania są niejednoznaczne. Jednak pacjenci, którzy otrzymują terapię skojarzoną, częściej doświadczają skutków ubocznych związanych z leczeniem niż pacjenci otrzymujący pojedynczą formę terapii hormonalnej.
Chirurgia w przypadku raka gruczołu krokowego
W niektórych przypadkach zaawansowanego lub nawrotowego raka gruczołu krokowego chirurdzy mogą usunąć cały gruczoł krokowy w ramach operacji zwanej "ratunkową" prostatektomią. Zazwyczaj nie wykonują oni oszczędzającej nerwy formy prostatektomii. Często w tym samym czasie chirurdzy usuwają węzły chłonne miednicy.
W przypadku nawracającego raka gruczołu krokowego, jeśli rak nie rozprzestrzenił się poza gruczoł krokowy, może być zastosowana kriochirurgia (zwana również krioterapią). Kriochirurgia polega na wykorzystaniu ekstremalnego zimna do niszczenia komórek nowotworowych.
Aby zmniejszyć poziom testosteronu w organizmie, lekarze mogą czasami zalecić usunięcie jąder, operację zwaną orchiektomią. Po tej operacji niektórzy mężczyźni decydują się na otrzymanie protez (sztucznych części ciała), które przypominają kształtem jądra.
Lekarze mogą również usunąć część gruczołu krokowego za pomocą jednej z dwóch procedur: przezcewkowej resekcji prostaty (TURP) lub przezcewkowego nacięcia prostaty (TUIP). Pozwala to na usunięcie blokady spowodowanej przez guz prostaty, dzięki czemu mocz może płynąć normalnie. Jest to środek paliatywny, co oznacza, że wykonuje się go w celu zwiększenia poziomu komfortu pacjenta, a nie w celu leczenia samego raka prostaty.
Nowe metody leczenia raka gruczołu krokowego
Naukowcy poszukują kilku nowych sposobów leczenia zaawansowanego raka prostaty. Najbardziej obiecujące są szczepionki, które zmieniają układ odpornościowy organizmu i wykorzystują genetycznie zmodyfikowane wirusy. Jedna z technik szczepionki działa poprzez manipulację komórkami krwi z układu odpornościowego pacjenta i spowodowanie ich ataku na raka prostaty.
Od pacjenta pobierana jest krew. Z próbki krwi, komórki, które są częścią układu odpornościowego (zwane komórkami dendrytycznymi) są narażone na komórki, które tworzą raka prostaty. Następnie komórki krwi umieszcza się z powrotem w organizmie z nadzieją, że spowodują one, że inne komórki układu odpornościowego zaatakują raka prostaty. W bardziej tradycyjnym typie szczepionki pacjentowi wstrzykuje się wirus zawierający PSA. Kiedy organizm jest narażony na działanie wirusa, uwrażliwia się na komórki w organizmie zawierające PSA i układ odpornościowy je atakuje.
Terapia immunologiczna lub genetyczna mają potencjał, aby zapewnić bardziej ukierunkowane, mniej inwazyjne leczenie zaawansowanego raka prostaty. Spowodowałoby to mniej skutków ubocznych i lepszą kontrolę raka prostaty.
