Z archiwum lekarza
Jeszcze 20 lat temu osobom cierpiącym na przewlekły ból zbyt często mówiono lekceważąco, że ich problem tkwi "w ich głowach" lub że są hipochondrykami. Ale w ostatniej dekadzie, garstka oddanych badaczy nauczyła się, że przewlekły ból nie jest po prostu objawem czegoś innego - jak lęk, depresja, czy potrzeba uwagi - ale chorobą samą w sobie, która może zmienić emocjonalne, zawodowe i rodzinne życie danej osoby w głęboki i wyniszczający sposób. Dziś lekarze nie potrafią jeszcze w pełni wykorzystać tej wiedzy.
Około 50 milionów Amerykanów cierpi na przewlekły ból, a prawie połowa z nich ma problemy ze znalezieniem odpowiedniej ulgi. Ale perspektywy są dobre: Trwające badania ujawniają obietnicę nowych metod leczenia, w tym nowych leków, urządzeń i zastrzyków, terapii alternatywnych, takich jak biofeedback i akupunktura, oraz wszechstronnego podejścia umysł/ciało. O co chodzi? Jeśli ból wpływa na całe życie pacjentów, leczenie musi dotyczyć całego ich życia.
Usiadłem z dr Scottem M. Fishmanem, aby dowiedzieć się, co jest nowego w leczeniu bólu - i czego lekarze muszą się jeszcze nauczyć, aby pomóc swoim pacjentom. Fishman jest prezesem i przewodniczącym Amerykańskiej Fundacji Bólu; jest również szefem oddziału medycyny bólu i profesorem anestezjologii na Uniwersytecie Kalifornijskim w Davis. Napisał książkę The War on Pain: How Breakthroughs in the New Field of Pain Medicine Are Turning the Tide Against Suffering. Absolwent University of Massachusetts Medical School, posiada uprawnienia w zakresie chorób wewnętrznych, psychiatrii oraz medycyny bólu i medycyny paliatywnej.
P: Czy naukowcy dowiedzieli się czegoś nowego na temat pochodzenia bólu przewlekłego, co może prowadzić do lepszej diagnozy lub leczenia?
O: Absolutnie - wiemy dziś wykładniczo więcej niż 10 lat temu i znacznie więcej niż 50 lat temu. Po pierwsze, dowiedzieliśmy się wiele o tym, jak ból jest wytwarzany, przekazywany i postrzegany. Pięćdziesiąt lat temu, gdy kogoś bolało, myśleliśmy, że to tylko objaw czegoś innego. Ale teraz wiemy, że objaw bólu może stać się chorobą samą w sobie, a choroba ta jest podobna do innych przewlekłych schorzeń, które mogą uszkodzić wszystkie aspekty czyjegoś życia.
Nowe informacje pojawiły się w ciągu ostatnich 10 lat z jednego z najbardziej aktywnych obszarów badań nad bólem, neuroobrazowania. Funkcjonalne MRI (rezonans magnetyczny) skany, które patrzą na aktywność mózgu, gdy jest w bólu lub gdy otrzymuje środek przeciwbólowy teraz powiedzieć nam, że gdy ktoś jest w przewlekłym bólu, ośrodki emocji w mózgu są bardziej aktywowane niż ośrodki sensoryczne mózgu, które są bardziej zaangażowane w ostrym, a nie przewlekłym, bólu. To dlatego ból jest prawdopodobnie doświadczeniem emocjonalnym.
Jednak mimo tego, czego się nauczyliśmy, nie udało nam się przełożyć większości z tych odkryć na pierwszą linię frontu medycyny. Za każdym razem, gdy przyjmujemy jedno z tych odkryć i stosujemy odpowiednie leczenie, znajdujemy niepożądane efekty uboczne, ponieważ ból jest tak wszechobecny. Na przykład, bardzo trudno jest dać komuś ulgę w bólu, nie powodując przy tym senności. Bardzo trudno jest wyłączyć nerwy, które przekazują ból, nie powodując ryzyka wystąpienia drgawek lub problemów z rytmem serca.
Ale robimy postępy. Dowiadujemy się więcej o kanałach elektrycznych zaangażowanych w funkcjonowanie nerwów. Mamy o wiele więcej kandydatów na cel, i mamy nadzieję, że to przełoży się na leki o znacznie mniejszej liczbie skutków ubocznych.
P: Jak te odkrycia dotyczące bólu przewlekłego mogą skutecznie pomóc pacjentom?
O: Musimy wykorzystać pełen zakres dostępnych metod leczenia, nie tylko leki i chirurgię, ale także terapie umysł/ciało, alternatywne i psychologiczne.
Zazwyczaj osoba cierpiąca z powodu przewlekłego bólu nie cierpi tylko z jednej perspektywy. Trzeba zrozumieć, co robi ból. Jesteśmy tak zaprojektowani, że alarm o bólu chwyta naszą uwagę i nadajemy temu priorytet nad innymi rzeczami. Kiedy twoja uwaga jest pochłonięta i nie możesz zająć się wszystkimi innymi rzeczami, które są istotne w twoim życiu, zaczyna się cykl spadkowy.
Powiedzmy, że kogoś boli ręka; po jakimś czasie może nie być w stanie spać, nie być w stanie ćwiczyć i może stać się bez kondycji - co może prowadzić do problemów z artretyzmem, otyłością lub brakiem aktywności seksualnej i pogorszeniem relacji intymnych. Nie jest już w stanie utrzymać swojej rodziny. Popada w depresję i niepokój, a w końcu może popełnić samobójstwo. Przewlekły ból podkopuje wszystkie aspekty jakości życia.
Dlatego musimy zaatakować problem z więcej niż jednej perspektywy. Często pacjent z bólem musi być leczony zarówno medycznie, jak i psychologicznie, społecznie i kulturowo. To jest właśnie to, co nazwałbym podejściem holistycznym, a nie alternatywnym - takim, które dotyczy całej osoby. Myślę, że to, do czego zmierzamy, to ponowna ocena tego, jak dostarczamy fragmentaryczną opiekę nad bólem i być może ponowne zdefiniowanie tej dziedziny, aby mogła się ona zintegrować, tak aby pacjenci mogli otrzymać to, co najlepsze od jednego lekarza.
P: Jakimi nowymi metodami leczenia bólu przewlekłego jest Pan szczególnie podekscytowany?
O: Jedna z nich dotyczy uczenia pacjentów, jak pokonać ból. Wiemy, że ludzki umysł może tworzyć ból, ale ma również ogromną moc, aby go zabrać; możemy uczyć ludzi umiejętności, które były znane buddystom setki lub tysiące lat temu.
To ta sama technika skupiania się, której używają sportowcy, aby pomóc im poprawić swoje wyniki. Weźmy Lance'a Armstronga na tym ostatnim wzgórzu Tour de France. Nawet jeśli jego nogi płoną, potrafi on przekierować swoją uwagę z bólu na cel, jakim jest wydajność. A można to zrobić za pomocą wielu różnych technik. W tym przypadku zastosował technikę poznawczą, aby zmienić wewnętrzny komunikat "Boli mnie, lepiej się zatrzymam" na "Lepiej będę szedł dalej, ale wykonam to inaczej". Psycholog bólu uczy tych technik.
To, co mówię moim pacjentom, to fakt, że psychologowie bólu są tak naprawdę trenerami. Nie są tam, aby zdiagnozować chorobę, ale aby pomóc Ci nauczyć się technik, aby lepiej używać swojego mózgu - tak jak poszedłbyś do fizykoterapeuty, aby nauczyć się technik, aby lepiej używać swojego ciała. To ta sama rzecz.
P: Opisuje Pan sposób radzenia sobie z przewlekłym bólem, oparty na metodzie umysł/ciało.
A: Tak. Nie można mieć bólu bez umysłu, więc wszystko jest połączone. Moi pacjenci zawsze boją się, że pomyślę, że ich ból jest tylko w ich głowie, że mają raczej chorobę psychiczną niż fizyczną i zignorują prawdziwy problem. Staram się im doradzić, że jest wręcz przeciwnie, że każdy ból wymaga umysłu, a nie można mieć bólu bez głowy, więc uznanie tego faktu otwiera wszelkiego rodzaju możliwości pomocy w radzeniu sobie i zmniejszeniu cierpienia.
Myślę o podejściu umysł/ciało jako o technikach, które sięgają do własnej apteczki ciała. Rzeczy takie jak mindfulness i biofeedback i poznawczo-behawioralne przekwalifikowanie, lub kierowana wyobraźnia, nawet autohipnoza. Takie rzeczy jak akupunktura i masaż. Nie wiemy, jak te rzeczy działają, ale jesteśmy pewni, że są pomocne.
P: Jakie nowe leki na ból przewlekły są w przygotowaniu?
O: Jestem bardzo zadowolony, że wymyślamy sposoby dostarczania leków, które są mniejszym obciążeniem dla pacjentów. Obecnie istnieje kilka produktów o przedłużonym działaniu (zwanych także sustained-release), które pacjenci nie muszą przyjmować co trzy lub cztery godziny i ciągle zastanawiać się, kiedy wziąć następną tabletkę.
Jestem również podekscytowany nowymi lekami wychodzącymi na ból związany z uszkodzeniem nerwu. W organizmie istnieją różnego rodzaju kanały jonowe, o których istnieniu nie wiedzieliśmy pięć czy dziesięć lat temu, a które teraz wykorzystujemy jako potencjalne leki przeciwbólowe. Nowe leki mają na celu celować w te kanały jonowe, które są zaangażowane w przemieszczanie elektrolitów w i z nerwów, aby je rozpalić i wysłać wiadomość o bólu do mózgu. Jeśli uda nam się wpłynąć na ten kanał, możemy powstrzymać nerw przed wystrzałem. Kluczem jest, aby być w stanie zrobić to bez potknięcia wszystkich nerwów w organizmie, tylko te zaangażowane w problem, który próbujemy leczyć. Ale przyszłość jest jasna, a te leki są w przygotowaniu. Będziemy widzieć niektóre z nich w ciągu kilku lat.
Co do leków już dostępnych, wiele z nich jest bardzo przydatnych, ale moglibyśmy skorzystać z ich mądrzejszego stosowania. Od opioidów i leków przeciwdepresyjnych po leki przeciwdrgawkowe i inne nowe środki. Wszystkie mają szczególne właściwości i wciąż się o nich uczymy; na przykład wciąż nie jesteśmy pewni, jak antydepresanty działają na przewlekły ból.
P: O lekach przeciwbólowych, czy lekarze są lepiej wyedukowani w tym zakresie w szkole medycznej?
O: Ból jest najczęstszym powodem, dla którego pacjent idzie do lekarza, a niestety szkolimy lekarzy, klinicystów i pielęgniarki w bardzo niewielkim stopniu na temat bólu i opieki nad nim. Obecnie zdajemy sobie sprawę, że mamy kryzys zdrowia publicznego związany z niedoleczonym bólem, ale mamy również kryzys zdrowia publicznego związany z nadużywaniem leków na receptę. Niektórzy lekarze nadmiernie przepisują leki, a niektórzy uważają, że nie powinny być one [leki przeciwbólowe] nigdy przepisywane. Szczerze mówiąc, żadna z tych sytuacji nie powinna mieć prawa bytu i nie istniałaby, gdyby lekarze byli przeszkoleni z góry. Dziś mogą być lepiej wyszkoleni, ale tylko w niewielkim stopniu, i musimy przywrócić edukację do szkoły medycznej i do praktykujących lekarzy, jak również.
P: Narkotyczne opioidy i inne środki przeciwbólowe są w wiadomościach, a pacjenci i lekarze często zmagają się z tym problemem.
A: Właśnie. Wniosek jest taki, że opioidy mogą pomagać ludziom, ale mogą też szkodzić. Chcemy używać ich właściwie, ponieważ mogą być problematyczne, w tym ich właściwości uzależniające. Ale wielu pacjentów obawia się, że każdy uzależniający lek przyjmowany wystarczająco długo może uczynić z ciebie narkomana, a to po prostu nie jest prawda.
Wielkie pytanie brzmi: "Co to jest właściwe używanie?". I skąd wiadomo, że ktoś ma problem z opioidem? Odpowiedź jest taka, że nie mieliby dobrej reakcji -- czyli prawdziwej ulgi w bólu. Kiedy intensywna koncentracja na bólu jest zabrana, ich funkcjonowanie się poprawia. Porównaj to z pacjentem z uzależnieniem, u którego kompulsywne używanie leku powoduje dysfunkcję. Więc jeśli lekarz obserwuje pacjenta i leczy go racjonalnie i bezpiecznie, to ten lekarz zobaczy, że tak się dzieje i odstawi lek.
P: Co z używaniem suplementów na przewlekły ból? Co działa?
O: Suplementy są interesujące, a kilka z nich wydaje się pomagać. Oleje rybne, na przykład, mają kwasy tłuszczowe omega-3, które mają silne działanie przeciwzapalne, jak również inne korzyści zdrowotne. Inne to glukozamina i chondroityna oraz olej z wiesiołka, który jest suplementem kwasu liponowego, który pomaga nerwom funkcjonować prawidłowo. Może być bardzo pomocny dla pacjentów z bólem neuropatycznym [nerwowym].
Problem polega na tym, że ludzie myślą o suplementach jako wolnych od skutków ubocznych. Ale są to silne leki, które naprawdę mają wpływ - zarówno pozytywny, jak i negatywny. Na przykład, ludzie mogą nie wiedzieć, że suplementy takie jak olej rybny, czosnek czy witamina E są rozcieńczalnikami krwi i jeśli weźmiesz je razem lub z innymi rozcieńczalnikami krwi, możesz mieć problemy.
P: Czy wiadomo coś nowego na temat leczenia bólu migrenowego?
O: Ból migrenowy jest bardzo rozpowszechnionym problemem, ale tak naprawdę nie wiemy jeszcze, co powoduje migrenę. Nowe informacje z zakresu neurochemii i neuroobrazowania pomagają to zmienić. W ciągu ostatnich 15 lat byliśmy świadkami rewolucji w leczeniu za pomocą tryptanów i innych leków, które mogą powstrzymać migrenę, a nie tylko znieczulić ból.
P: Co czeka nas w leczeniu bólu związanego z chorobą zwyrodnieniową stawów?
O: Choroba zwyrodnieniowa stawów jest rodzajem zużycia, a my uznajemy, że ma wiele wspólnego z użytkowaniem i nieużywaniem. Jeśli utrzymujemy ludzi w dobrej kondycji, rzadko dochodzi do tak poważnego zapalenia kości i stawów. Dowiadujemy się również więcej o roli, jaką odgrywa zapalenie w chorobie zwyrodnieniowej stawów. Ostatnio niektóre leki przeciwzapalne zostały wycofane z rynku, ponieważ powodowały problemy z sercem. Teraz dowiadujemy się o tym problemie ze wszystkimi lekami przeciwzapalnymi i prawdopodobnie żaden z nich nie jest zwolniony z tego obowiązku. Więc w przyszłości dowiemy się, jaki jest ten problem i będziemy mogli dostosować leki z dala od niego.
P: Fibromialgia przez wiele lat była nieco złośliwa jako diagnoza. Czy to się zmieniło? A ponieważ ten stan może być trudny do leczenia, gdzie jesteśmy dzisiaj z leczeniem?
A: Myślę, że teraz jesteśmy całkiem pewni, że to istnieje, ale musimy być szczerzy. Nie jesteśmy pewni, czym "to" jest. I może to nie być jedna rzecz. To może być wiele zaburzeń, które prowadzą do globalnego zaburzenia kondycji. Jeśli chodzi o leczenie, nie sądzę, żebyśmy byli strasznie daleko w rozwoju. Myślę, że możemy pomóc ludziom z fibromialgią, ale nigdzie nie jesteśmy blisko wyleczenia jej.
P: Tak wiele osób cierpi na bóle pleców. Co nowego w tej dziedzinie?
O: Dowiadujemy się więcej o różnych małych strukturach w kręgosłupie, które mogą powodować ból pleców. Na przykład, istnieją obecnie ukierunkowane metody leczenia, zwykle zastrzyki, które wprowadzają leki bezpośrednio w obszar nerwu powodującego ból.
Bez wątpienia operacja kręgosłupa może być bardzo skuteczna, ale może też być niszcząca i szkodliwa, dlatego musimy rozstrzygnąć, kto jest dobrym kandydatem, a kto nie. Nowe badania, które teraz się pojawiają, pomagają nam lepiej to przewidzieć. Zadajemy też nowe pytania, np. dlaczego w niektórych regionach kraju przeprowadza się więcej operacji kręgosłupa niż w innych? Myślę, że w ciągu najbliższej dekady będziemy mieli o wiele więcej odpowiedzi.
Jestem szczególnie podekscytowany stymulacją rdzenia kręgowego. Elektroda, podobnie jak rozrusznik serca, jest wprowadzana do kręgosłupa i wykorzystuje "język" nerwu (sygnały elektryczne, których nerwy używają do komunikacji), aby zagłuszyć sygnał bólu. Ta technika działa bardzo dobrze na ból po operacji kręgosłupa, gdy nerwy zostały zranione podczas zabiegu.
Zastrzeżenie jest, że stymulacja chirurgii rdzenia kręgowego jest tylko dla mniejszości pacjentów, ale może być bardzo udany. Po użytecznym zabiegu stymulacji moi pacjenci żegnają się i nie widzimy ich ponownie, dopóki nie potrzebują korekty intensywności stymulacji lub nowej baterii. Wysyłają mi wtedy kartkę świąteczną.
