Jak menopauza wpływa na leczenie raka piersi

T. Salewa Oseni, MD, w rozmowie z Barbarą Brody

Przez wiele lat każdy, kto miał raka piersi, który rozprzestrzenił się na węzły chłonne, automatycznie otrzymywał chemioterapię. Leczenie to zatrzymuje lub spowalnia wzrost szybko dzielących się komórek rakowych, ale nie jest pozbawione wad. Oprócz dobrze znanych skutków ubocznych, takich jak nudności i utrata włosów, może również powodować uszkodzenie nerwów, prowadzić do problemów poznawczych i zwiększać ryzyko infekcji - wśród innych problemów.

Jednak chemioterapia była naszym młotkiem, a kiedy masz młotek, wszystko jest gwoździem. Przez pewien czas była najlepszym - i jedynym - środkiem, jaki mieliśmy do walki z rakiem, który wydawał się rozprzestrzeniać. Ale używanie go tak często oznaczało, że wiele osób było nadmiernie leczonych i otrzymywało wszystkie minusy bez wielu, jeśli w ogóle, korzyści. Przełomowe badanie z 2018 roku wykazało, że nawet 70% kobiet z rakiem piersi mogło bezpiecznie zrezygnować z chemioterapii.

Obecnie, gdy u kobiety zdiagnozowano raka piersi, omawiamy nie tylko wielkość guza i stadium raka, ale także charakterystykę guza: Co go napędza i jak bardzo jest agresywny? To pomaga nam ustalić, jak agresywne powinno być leczenie. Musimy również wziąć pod uwagę wiek kobiety i, co być może ważniejsze, czy przeszła ona menopauzę czy nie.

Dlaczego menopauza ma znaczenie

Status menopauzalny zawsze odgrywa pewną rolę w odniesieniu do raka piersi z kilku powodów. Na początek, rak piersi jest bardziej agresywny, gdy jest zdiagnozowany u młodszych kobiet w okresie przedmenopauzalnym, niż u starszych kobiet po menopauzie.

Menopauza ma również znaczenie w odniesieniu do konkretnych metod leczenia, które mogą działać dla pacjenta: Jeśli masz raka napędzanego hormonalnie (więcej na ten temat poniżej), twój status menopauzalny będzie miał wpływ na rodzaj leczenia antyestrogenowego, które możesz zastosować. Arimidex (anastrozol), na przykład, jest stosowany tylko u kobiet po menopauzie; nie jest tak skuteczny w raku piersi przed menopauzą, ponieważ jajniki nadal produkują estrogeny. Jeśli nie przeszłaś jeszcze menopauzy i jesteś kandydatką do tego typu terapii, lekarz prawdopodobnie przepisze ci tamoksyfen.

Kontynuacja

Receptory hormonalne, HER2 i biologia guza

Niezależnie od tego, czy kwalifikujesz się do leczenia hormonalnego, czy nie, wraz z lekarzem musisz ustalić, czy powinnaś poddać się chemioterapii. Ogólnie rzecz biorąc, kobiety z bardzo wczesnym stadium raka (np. stadium I) wymagają najmniej agresywnego leczenia, więc często mogą pominąć chemioterapię. Te z bardziej zaawansowanym rakiem (stadium II-III) wymagają bardziej agresywnej terapii, więc chemioterapia jest zwykle uzasadniona. Jednak nawet w tej grupie niektóre kobiety mogą nie wymagać chemioterapii. Ustalenie, jak doradzić tej grupie jest bardziej skomplikowane.

Decyzja o podaniu chemioterapii może być szczególnie myląca dla kobiet, których rak jest hormonalnie dodatni (HR-pozytywny), ale HER2-negatywny. (HER2 to białko receptora wzrostu znajdujące się na powierzchni niektórych komórek raka piersi. Jego obecność zwykle wiąże się ze zwiększoną agresywnością).

Jeśli Twój rak jest HR-dodatni, oznacza to, że posiada receptory dla estrogenu i/lub progesteronu. Ten rodzaj raka zwykle dobrze reaguje na terapie hormonalne, które blokują te receptory. Jeśli jest HER2-pozytywny, prawdopodobnie dobrze zareaguje na leki blokujące to białko.

Osoby z rakiem w stadium II lub III, u których receptory estrogenowe i progesteronowe oraz HER2 są negatywne (tzw. rak potrójnie negatywny), zazwyczaj wymagają chemioterapii, ponieważ nie odnoszą korzyści z terapii blokujących estrogeny lub HER2-blokery. Kobiety, które są HR-negatywne i HER2-dodatnie prawdopodobnie również będą jej potrzebować, ponieważ mogą stosować terapię celowaną, ale nie hormonalną.

Z drugiej strony, ci, którzy są HR-pozytywni i HER2-dodatni, mogą często pominąć najbardziej agresywne rodzaje chemioterapii (takie jak antracykliny), ponieważ dobrze sobie radzą na kombinacji leków hormonalnych i leków, które celują w receptory HER2.

Co zrobić z osobami, które są HR-dodatnie, ale HER2-ujemne? Czy wystarczą leki hormonalne, czy też ci pacjenci - którzy nie są kandydatami do leków skierowanych na HER2 - również potrzebują chemioterapii? Tu z pomocą przychodzi test genomowy.

Oncotype Dx analizuje ekspresję 21 genów u kobiet z HR-dodatnim i HER2-ujemnym rakiem piersi i przypisuje im wynik w zależności od tego, czy ryzyko nawrotu jest niskie, średnie czy wysokie. Jeśli wynik jest niski, można prawdopodobnie ominąć chemioterapię. Jeśli wynik jest wysoki, chemioterapia jest wskazana.

Jeśli znajdziesz się w grupie pośredniej, znów będziesz na niejasnym terytorium, ale właśnie tam znajduje się wiele pacjentek z rakiem piersi.

Ciąg dalszy

Ważenie plusów i minusów

Jeśli jesteś kobietą w II lub III stadium raka piersi, Twój rak jest HR-pozytywny, ale HER2-negatywny, a wynik Oncotype Dx jest pośredni, decyzja o przyjęciu lub odrzuceniu chemioterapii zależała od osobistej tolerancji ryzyka. Obecnie, dzięki badaniu TAILORx, wiemy, że status menopauzy powinien mieć wpływ na decyzję. Badanie to wykazało, że kobiety po menopauzie z pośrednim wynikiem Oncotype Dx nie odniosły żadnej korzyści z chemioterapii.

Badanie TAILORx dotyczyło tylko kobiet, u których rak nie dotarł do węzłów chłonnych, ale inne badanie o nazwie RxPONDER odpowiedziało na podobne pytanie u kobiet z zajęciem węzłów chłonnych. Podobnie jak w przypadku TAILORx, badanie RxPONDER wykazało, że większość kobiet po menopauzie nie odniosła korzyści z chemioterapii. Jednak w przypadku kobiet przedmenopauzalnych poniżej 50. roku życia dodanie chemioterapii stanowiło istotną różnicę: Pięć lat po leczeniu 94% kobiet przedmenopauzalnych, które zdecydowały się na chemioterapię plus terapię hormonalną, nie miało inwazyjnego raka (w porównaniu z 89% tych, które miały tylko terapię hormonalną).

Powinnaś również pamiętać, że jeśli jesteś w okresie przedmenopauzalnym i jesteś w wieku od 40 do 40 lat, chemioterapia może trwale popchnąć cię do wczesnej menopauzy. Dla kobiet, które są młodsze, brak miesiączki spowodowany chemioterapią jest bardziej prawdopodobny jako tymczasowy, chociaż nadal jest mądry, aby omówić zachowanie płodności, jeśli masz nadzieję mieć dzieci w przyszłości.

Ostatecznie tylko Ty i Twój lekarz możecie zdecydować, jakie leczenie jest dla Ciebie odpowiednie, ale rozmowa o tym, czy przeszłaś przez menopauzę, czy nie, powinna być zawsze częścią dyskusji.