Przekonaj firmy ubezpieczeniowe do zmiany kursu i pokrycia kosztów opieki -- jak wygrać odwołanie od decyzji odmownej.
Złagodzenie bólu związanego z roszczeniami ubezpieczeniowymi
Jak walczyć, kiedy roszczenie jest odrzucane.
Robert J. Davis, PhD Od lekarza Archiwum
Bycie chorym jest wystarczająco trudne, ale to, co może być dodatkową szkodą - dosłownie - to sytuacja, w której firma ubezpieczeniowa odmawia zapłacenia rachunku. Nie należy zakładać, że to ostatnie słowo. Będąc poinformowanym, zorganizowanym i wytrwałym, można często skłonić firmę ubezpieczeniową do zmiany kursu i pokrycia kosztów opieki.
Krok 1: Przeczytaj swoją polisę i zapoznaj się z tym, co jest objęte ubezpieczeniem, a co nie. Przejrzyj zasady dotyczące takich kwestii jak potrącenia, współpłatności i maksymalne kwoty. Jeśli masz ubezpieczenie przez pracodawcę, możesz sprawdzić to u swojego administratora świadczeń.
Krok 2: Zadzwoń do firmy ubezpieczeniowej i porozmawiaj z przedstawicielem obsługi klienta. Choć może być kuszące, aby dać tej osobie kawałek swojego umysłu, pamiętaj, że bycie wrogim może działać przeciwko tobie. Zamiast tego należy zachować spokój i być przygotowanym, mając wszystkie dokumenty łatwo dostępne wraz z odpowiednimi sekcjami polisy. Odwołując się do tych informacji, przedstaw swoją sprawę jasno i zwięźle.
Krok 3: Jeśli przedstawiciel firmy ubezpieczeniowej nie wydaje się być na bieżąco lub nie udziela satysfakcjonującej odpowiedzi, poproś o rozmowę z przełożonym. Jeśli ta osoba nie pomoże, należy uzyskać nazwisko jej szefa. Jeśli powiedziano Ci, że ktoś odezwie się do Ciebie z odpowiedzią, zapytaj kiedy. Zapisz imię i nazwisko tej osoby, numer wewnętrzny i datę rozmowy. Jeśli nie otrzymasz odpowiedzi w obiecanym terminie, oddzwoń do przedstawiciela. Rób szczegółowe notatki z każdej rozmowy, abyś mógł się do nich odnieść w kolejnych rozmowach.
Krok 4: Jeśli nie otrzymasz odpowiedzi, którą chcesz przez rozmowy telefoniczne, następnym krokiem jest złożenie pisemnej skargi. Zasadniczo, to zawiera twoje imię i nazwisko, adres, numer polisy i nazwisko lekarza, wraz z opisem tego, co nie zostało pokryte i dlaczego powinno być. Pomocna może być notatka od lekarza popierająca sprawę. Sprawdź w swoim planie, aby dowiedzieć się, jakie informacje są wymagane do pisemnego odwołania i gdzie należy je wysłać. Zdobądź nazwiska osób odpowiedzialnych za skargi i odwołania pacjentów, i zaadresuj swoje listy (lub, jeśli to właściwe, e-maile) bezpośrednio do nich. Zachowaj kopie całej swojej korespondencji. Jeśli nie otrzymasz odpowiedzi w ciągu miesiąca lub dwóch, zadzwoń i zapytaj, kiedy możesz się jej spodziewać.
Krok 5: Jeśli nie uda ci się złożyć pisemnego odwołania, nie poddawaj się. Nadal masz więcej możliwości: Często możesz odwołać się ponownie i zlecić rozpatrzenie sprawy przez inny zestaw przedstawicieli firmy ubezpieczeniowej. Jeśli to się nie uda, możesz kwalifikować się do tak zwanego przeglądu zewnętrznego, który jest oferowany przez większość stanów. Wymagania różnią się w zależności od stanu. Aby uzyskać szczegółowe informacje na temat procedur obowiązujących w danym stanie, należy zapoznać się z "A Consumer Guide to Handling Disputes with Your Employer or Private Health Plan", przygotowanym przez Consumers Union i Kaiser Family Foundation. Jest on dostępny w Internecie pod adresem www.kff.org/consumerguide.
Pamiętaj, że firmy ubezpieczeniowe często wydają odmowy, spodziewając się, że nie będziesz ich kwestionować, lub jeśli to zrobisz, szybko się poddasz. Będąc wytrwałym i dając im do zrozumienia, że zamierzasz walczyć, często możesz ich zmęczyć i skłonić do rezygnacji - w efekcie dając im posmakować ich własnego lekarstwa.
Robert Davis, PhD, jest przedstawicielem czytelnika. Jego opinie i wnioski są jego własnymi.
