Czy SARS uderzy ponownie w tym roku lub w przyszłości? Eksperci sprawdzają, co się stało i co może się wydarzyć w przyszłości.
SARS - niewykorzystane lekcje
Czy SARS uderzy ponownie w tym roku lub w przyszłości? Eksperci sprawdzają, co się stało i co może być dalej.
Daniel J. DeNoon Z archiwum lekarza
Czy SARS powróci? Eksperci zgadzają się tylko w tej kwestii: Nie będzie to ostatnia zabójcza epidemia na świecie.
Rok temu zespół ostrej ciężkiej niewydolności oddechowej -- SARS -- był nieznany. Niczym skrzydlaty smok, nagle wyłonił się z Chin, potrzebując zaledwie miesiąca, aby rozprzestrzenić śmierć z Azji do Ameryki Północnej.
I jak śpiący smok, teraz nie można go znaleźć. O ile, oczywiście, nie obudzi się ponownie. Czy się obudzi? Jeśli ktoś mógłby wiedzieć, tą osobą byłby Jeffrey Koplan, MD, MPH, były dyrektor CDC i długoletni detektyw chorób CDC, obecnie wiceprezes ds. akademickich spraw zdrowotnych na Uniwersytecie Emory w Atlancie.
"Nieznana", Koplan mówi lekarzowi. "SARS nie może wrócić; może wrócić. Każdy, kto podaje stanowcze stwierdzenie 'Tak będzie z SARS', nie wiem, skąd czerpie informacje."
To co wiadomo, mówi Koplan, to że jest więcej niż jeden śpiący smok.
"Najlepszym scenariuszem jest to, że uczymy się od SARS i przygotowujemy się na to, co będzie nieuniknionym powrotem tego wirusa lub czegoś podobnego -- lub czegoś gorszego", mówi Koplan. "Najgorszy przypadek to taki, że mówimy: 'To już nie wróci' lub mówimy: 'Inne sprawy są pilniejsze'. W takim przypadku nie jesteśmy w lepszej sytuacji niż wcześniej. W tej chwili jesteśmy bliżej nikąd".
To jest historia SARS -- jak dotąd. Jest o tym, co się stało. O tym, co wiemy i czego nie wiemy. I o tym, czego, na własne ryzyko, nie chcemy się dowiedzieć.
Unusual Pneumonia
Starożytne miasto Foshan leży w delcie Rzeki Perłowej w południowo-wschodnich Chinach. Foshan jest domem dla około 320 000 osób. Jest to miasto przemysłowe, ale jego wspaniałe jedwabie i porcelana oraz słynna kuchnia kantońska sprawiają, że jest to popularny cel podróży turystycznych.
W listopadzie 2002 roku mieszkańcy Foshan zaczęli zapadać na niezwykle ciężkie zapalenie płuc. Do stycznia 2003 roku zapalenie płuc rozprzestrzeniło się na pobliskie -- i większe -- miasto Guangzhou. Jednak dopiero w połowie lutego Światowa Organizacja Zdrowia otrzymała pierwszy oficjalny raport o 305 przypadkach i pięciu zgonach z powodu niezidentyfikowanej choroby układu oddechowego.
W tym czasie SARS już się rozprzestrzenił - dosłownie. Światowa epidemia rozpoczęła się, gdy lekarz, który leczył pacjentów z SARS, przyleciał do Hongkongu i zameldował się w hotelu Metropol. W ciągu zaledwie kilku dni zaraził co najmniej 17 innych gości hotelowych. Przenieśli oni chorobę do Toronto, Wietnamu i Singapuru.
Donald E. Low, MD, główny mikrobiolog w Mt. Sinai Hospital w Toronto, był w tym czasie w Hongkongu. Jego hotel znajdował się w dół ulicy od Metropolu.
"Przyleciałem z powrotem następnego dnia, a pacjent SARS [który przeniósł chorobę do Kanady] był w tym samym samolocie następnego dnia", Low opowiada lekarzowi. "W ciągu tego jednego dnia SARS przeniósł się przez cały glob z Hongkongu do Toronto".
12 marca 2003 roku WHO ogłosiła globalny alert w sprawie SARS. Ostatecznie SARS rozprzestrzenił się w 26 krajach na pięciu kontynentach. Zachorowało ponad 8000 osób. Potwierdzono 774 zgony z powodu SARS - około 10% wskaźnik śmiertelności.
Zatrzymanie SARS
Co zakończyło epidemię SARS? Doktor Klaus Sthr, dyrektor globalnej sieci laboratoriów WHO zajmujących się SARS, przypisuje wczesną identyfikację i izolację pacjentów z SARS. Wymagało to heroicznych wysiłków urzędników służby zdrowia w Hong Kongu i innych miejscach, którzy nie pozwolili nikomu z gorączką wejść na pokład jakiegokolwiek środka transportu. Co więcej, podróże lotnicze do miast z trwającymi epidemiami SARS praktycznie ustały.
"Większość krajów zrobiła badania temperatury", Sthr opowiada lekarzowi. "W Hongkongu każdego dnia było 750 000 osób prześwietlanych na lotniskach, w portach morskich i lądowych. Każdego dnia kilkaset osób gorączkowało, a sporo z nich okazało się podejrzanymi o SARS. To jest jeden środek, który zadziałał w celu ograniczenia liczby przypadków. Pomocne było również zalecenie dla społeczeństwa, aby zawiesić podróże lotnicze do krajów, w których występowały przypadki SARS. To są dwa środki, które uznaliśmy za udane".
Jak się okazało, SARS nie rozprzestrzeniał się tak łatwo, jak się początkowo wydawało. Większość przypadków można było przypisać "superspreaderom" -- kilku osobom, które zachorowały w sposób szczególny, przyjmując szczególnie duże dawki szczególnie zakaźnego wirusa.
"Ludzie, którzy byli stosunkowo blisko pierwotnego źródła infekcji, otrzymali większą dawkę wirusa SARS, byli ciężej chorzy i wydzielali dużą ilość wirusa" - mówi Sthr. "Z każdym ogniwem w łańcuchu transmisji zmieniał się wskaźnik wydalania wirusa. Ci pierwsi w łańcuchu byli najciężej zakażeni. Ale super rozprzestrzenianie się było widoczne głównie w początkowej fazie epidemii, kiedy ludzie nie rozumieli środków, które należało podjąć."
Skąd się wziął SARS -- i gdzie jest teraz?
Foshan w Chinach znajduje się w prowincji Guangdong. Podobnie jak w innych częściach południowych Chin, na rynkach Guangdong można znaleźć egzotyczne "potrawy z dziczyzny". Te żywe, egzotyczne zwierzęta z każdego możliwego rodzaju są trzymane w klatkach bardzo blisko siebie. Są one rzeźne i spożywane jako kulinarne przysmaki.
Niektóre z najwcześniejszych przypadków SARS wydają się dotyczyć osób, których praca wiązała się z kontaktem z tymi zwierzętami. Krew osób, które zajmują się tymi zwierzętami, częściej ma przeciwciała przeciwko wirusowi SARS niż inne osoby pracujące na tych samych rynkach. Władze sanitarne wyizolowały wirusa SARS z co najmniej dwóch rodzajów tych zwierząt - cywety himalajskiej i psa szopskiego.
Nie musi to oznaczać, że zwierzęta są źródłem SARS. Możliwe, że zwierzęta złapały wirusa od ludzi, a nie na odwrót. Zwierzęta domowe należące do pacjentów z SARS w Hong Kongu - koty i psy - zostały zarażone wirusem.
St. hr mówi, że jest jasne, że żaden człowiek nie ma teraz choroby SARS. Oznacza to, że istnieje tylko pięć sposobów, w jaki choroba może powrócić:
Wirus SARS ukrywa się u ludzi. Ci ludzie byliby zarażeni, ale bez objawów. Stwierdza, że to mało prawdopodobne. Intensywne, trwające badania dawców krwi i pracowników służby zdrowia w Hongkongu nie znajdują śladów aktywnego zakażenia SARS. To pasuje do koncepcji, że SARS może być rozprzestrzeniany tylko przez ludzi, którzy są ciężko chorzy. "Bezobjawowe przenoszenie, jeśli się zdarza, odgrywa niewielką rolę" - mówi Sthr.
-
Cicha transmisja. Jeśli niektórzy ludzie zostali zarażeni, ale nigdy nie mieli odpowiedzi immunologicznej na wirusa SARS, nie mogliby zostać wykryci przez testy przesiewowe SARS. "Tego w ogóle nie zaobserwowano" - mówi Sthr.
-
Wirus może uciec z laboratorium, w którym jest badany. Laboratoria badające wirusa mogą go przechowywać w sposób niebezpieczny. Zdarzyło się to dwukrotnie. W pierwszym przypadku, pracownik laboratorium w Singapurze został zarażony. Nie rozprzestrzenił on wirusa SARS, mimo że miał bliski kontakt z 25 innymi osobami. Ostatnio, w grudniu 2003 r., pracownik tajwańskiego laboratorium wojskowego został przypadkowo zarażony. Ten przypadek jest bardziej niepokojący, ponieważ pracownik po zarażeniu się podróżował do Singapuru. Trwa dochodzenie WHO, obejmujące prześledzenie wszystkich kontaktów.
-
Bardziej złowrogą możliwością jest celowe uwolnienie wirusa. "Musimy być zaniepokojeni tym wirusem, który siedzi w lodówkach na całym świecie" - mówi Low. "Martwi mnie SARS jako broń bioterrorystyczna. Już pokazano, że jest bardzo skuteczny w rzucaniu służby zdrowia na kolana."
-
Jeśli SARS przyszedł od zwierząt za pierwszym razem, może się powtórzyć. "Jeśli nie wykryto pierwotnego rezerwuaru zwierzęcego, nie można wykluczyć ponownego pojawienia się, zwłaszcza że w Chinach nie podjęto próby segregacji zwierząt egzotycznych na rynku" - mówi Sthr. "Zwierzęta te zostały wpuszczone z powrotem na rynki i nadal stanowią zagrożenie". Ale Low widzi to jako znak, że pierwotne pojawienie się SARS ze zwierząt było jednorazowym wydarzeniem. "Nie ma dowodów na to, że kiedykolwiek wcześniej się to zdarzyło i -- mimo że te same okoliczności pozostają na miejscu -- nie zdarzyło się to od tamtej pory", mówi.
An Incomplete Shield
Na wszelki wypadek WHO wspiera badania nad szczepionką przeciwko SARS. St. hr mówi, że celem jest posiadanie szczepionki gotowej do testów w ciągu trzech lat. Ale Koplan zwraca uwagę, że nawet jeśli taka szczepionka zadziała, to sam proces testów klinicznych trwa latami.
I chociaż lekarze znacznie lepiej radzą sobie z leczeniem SARS, nadal nie ma specyficznego sposobu leczenia choroby - ani leku, który zabiłby bakterię SARS.
Low nie obawia się, że SARS powróci.
"Umieściliśmy tego dżina z powrotem w butelce", mówi.
Jednak od czasu SARS urzędnicy odpowiedzialni za zdrowie publiczne wszędzie śpią z jednym okiem otwartym.
"Myślę, że to, czego doświadczyliśmy, było zdecydowanie sygnałem ostrzegawczym w odniesieniu do znaczenia bycia przygotowanym na wprowadzenie nowych chorób: SARS i tego, co przyniesie przyszłość" - mówi Low. "To było niesamowite doświadczenie edukacyjne ze stromą krzywą uczenia się".
Kanada, jak twierdzi, odebrała swoją lekcję w trudny sposób.
"Jedną z rzeczy, które SARS zrobił dla nas w Ontario i Toronto i rozlał się na całą Kanadę, jest uznanie sytuacji, w której postawiliśmy zdrowie publiczne", mówi Low. "Zdziesiątkowaliśmy zdrowie publiczne i nie pozwoliliśmy mu rosnąć w tempie, w jakim rośnie nauka. Żyjemy w tak globalnej wiosce. Musimy być przygotowani już dziś. Zdrowie publiczne jest absolutnie niezbędne do kontroli zakażeń. Myślę, że bardzo na tym skorzystamy. Mam nadzieję, że Stany Zjednoczone będą mogły wziąć nasz przykład i wykorzystać to jako argument, dlaczego trzeba wspierać zdrowie publiczne w przyszłości."
Były dyrektor CDC Koplan mówi, że on też ma taką nadzieję. Ale jeszcze jej nie widział.
"Nie widzę w tym momencie postępu" - mówi. "Przy 20% populacji nieubezpieczonej lub niedofinansowanej i braku dostępu do opieki zdrowotnej, najlepszym zakładem jest to, że będą musieli iść do pracy i rozprzestrzeniać jakąkolwiek chorobę bez diagnozy. Dopóki nie będziemy mieli odpowiedniego wsparcia dla opieki szpitalnej w szpitalach publicznych, będą one przepełnione i nadmiernie obciążone."
W szczególności, mówi Koplan, szpitalom publicznym brakuje wystarczającej ilości sprzętu, personelu i zdolności do przetrwania, aby poradzić sobie nawet z umiarkowanym stanem zagrożenia zdrowia publicznego. Jego zdaniem linia dzieląca nas od katastrofy jest naprawdę cienka.
"Nasz system zdrowia publicznego jest tym, co stoi pomiędzy nami a znacznie większą liczbą zachorowań i zgonów" - mówi Koplan. "Widzieliśmy to z SARS. Widzimy to w tym roku z grypą. I zobaczymy to ponownie. Tak jak po fali przestępstw ludzie szybko wspierają policję, a po złych wynikach dzieci w testach standaryzowanych chcemy wspierać szkoły, tak po SARS widzimy, że naprawdę musimy wspierać nasze wydziały zdrowia publicznego. To one dają nam znacznie lepszy zastrzyk na przetrwanie kolejnej epidemii."
