Co to jest HMO? Co to jest PPO? Czym się różnią? Jakie są ich wady i zalety? Jak dokonać wyboru pomiędzy HMO a PPO? Dowiedz się, co musisz wiedzieć o HMO i PPO, najważniejszych różnicach i jak wybrać najlepszy plan dla siebie.
Organizacje HMO
HMO (Health Maintenance Organization) to plan, który oferuje członkom opiekę w ramach określonej sieci lekarzy, szpitali i innych dostawców usług medycznych. Są oni nazywani dostawcami w sieci.
Twoje koszty są zazwyczaj niższe w przypadku HMO, ponieważ organizacja ta ma już podpisane umowy z dostawcami. Płacą oni mniej dostawcom, z którymi mają umowy, więc płacisz mniej za plan.
Jeśli skorzystasz z usług dostawcy, który nie jest w sieci HMO, znanego jako dostawca spoza sieci, plan zazwyczaj nie pokryje Twojej wizyty, chyba że jest to nagły przypadek.
Jako członek HMO, płacisz miesięczną składkę oraz copay, kiedy szukasz opieki. Wybierasz lekarza pierwszego kontaktu, który koordynuje twoją opiekę. Jeśli musisz udać się do specjalisty, lekarz pierwszego kontaktu musi dać ci skierowanie.
PPOs
W ramach PPO (preferred provider organization) istnieje większa elastyczność w zakresie wyboru miejsca opieki. Można skorzystać z usług lekarzy spoza sieci. Możesz również udać się do specjalisty bez skierowania.
Jeśli jednak skorzystasz z opieki u dostawcy, który jest w sieci PPO, zapłacisz mniej. Twoje koszty zewnętrzne będą niższe, a zakres ubezpieczenia będzie bardziej szczegółowy.
Jeśli wybierzesz opiekę u dostawcy spoza sieci, Twoje koszty będą wyższe. Za niektóre usługi zapłacą Państwo więcej, a inne mogą nie zostać w ogóle pokryte.
Państwa PPO ma umowę z dostawcami w sieci na zapłatę ustalonej opłaty za każdą usługę. Centra PPO zazwyczaj mają ustaloną stawkę, którą zapłacą za usługę lub dostawę poza siecią. Jeśli lekarz lub placówka medyczna wykonująca usługę poza siecią zapłaci więcej za usługę, musisz zapłacić różnicę.
Jakie są najważniejsze różnice?
Główne różnice pomiędzy HMO a PPO to przystępność i elastyczność.
Koszty. Organizacje HMO są bardziej przyjazne dla budżetu niż PPO. Organizacje HMO mają zazwyczaj niższe składki miesięczne. Obie mogą wymagać spełnienia warunku udziału własnego, zanim usługi zostaną pokryte, ale jest to mniej powszechne w przypadku HMO. W przypadku PPO, miesięczne składki mogą być wyższe, ale będziesz miał pewne pokrycie, jeśli wyjdziesz poza sieć. Organizacje HMO zazwyczaj nie zapewniają pokrycia dla dostawców spoza sieci, chyba że jest to nagły przypadek.
Elastyczność. PPO mają większą elastyczność niż HMO. Sam wybierasz lekarzy, do których chodzisz. Możesz spotkać się z dostawcami, którzy są w sieci lub poza nią. Nie potrzebujesz wcześniejszej zgody lub skierowania od lekarza pierwszego kontaktu. Jeśli wybierzesz PPO i Twój lekarz nie jest w sieci, nie musisz zmieniać lekarza, aby być objętym ubezpieczeniem.
Pomyśl o tym jak o kompromisie. W przypadku HMO płacisz mniej, ale masz mniejszą elastyczność w wyborze miejsca opieki. W przypadku PPO, płacisz więcej, ale masz więcej opcji.
Plusy i minusy
Porównanie zalet i wad HMO i PPO może pomóc w podjęciu decyzji, która z nich jest dla Ciebie najlepsza.
Zalety HMO
-
Niższe koszty własne
-
Niższe składki miesięczne
-
Niższe koszty recept
Zalety PPO
-
Większa elastyczność
-
Szerszy wybór dostawców
-
Pokrycie dla lekarzy w sieci i poza nią
-
Wizyta u specjalisty bez skierowania
Wady HMO
-
Ograniczony wybór
-
Pokrycie tylko dla dostawców w sieci, chyba że jest to nagły przypadek.
Wady PPO
-
Wyższe koszty własne
-
Wyższe składki miesięczne
Jak wybrać
Wybór pomiędzy HMO a PPO zależy od Twoich potrzeb. Poniższe pytania mogą pomóc w wyborze.
-
Co jest dla Ciebie ważniejsze: niższe koszty czy większa elastyczność?
-
Jak ważne są niskie miesięczne składki i dopłaty?
-
Jakie są potrącenia dla każdego planu?
-
Jak często korzysta Pan/Pani z usług lekarza?
-
Jakie usługi medyczne są według Pana/Pani potrzebne w najbliższej przyszłości?
-
Czy masz istniejące schorzenia, które wymagają częstych wizyt u specjalistów?
-
Czy Twój lekarz jest w sieci czy poza nią?
-
Czy masz zespół specjalistów, z których usług chciałbyś nadal korzystać, nawet jeśli są poza siecią?
-
Czy często podróżujesz, co oznacza, że potrzebujesz większej elastyczności przy poszukiwaniu opieki?
Kiedy odpowiesz na te pytania, będziesz miał lepsze pojęcie o tym, co może być większym priorytetem: elastyczność czy przystępność. Jeśli niższe koszty uzyskania przychodu są ważniejsze niż większy wybór, HMO może być dla Ciebie odpowiednie. Jeśli większa elastyczność jest ważniejsza niż utrzymanie kosztów na niskim poziomie, PPO może być dobrym wyborem.
Najlepszy dla Ciebie plan to ten, który spełnia Twoje potrzeby i priorytety.
