Badania dotyczące HIV i menopauzy są nieliczne, a wyniki niektórych z nich są sprzeczne.
Więcej pytań niż odpowiedzi w postępowaniu w przypadku HIV i menopauzy
Autor: Lucy Hicks
Uwaga: w tym artykule termin "kobiety" odnosi się do kobiet cisgender - tych, które identyfikują się jako kobiety i którym przy urodzeniu przypisano płeć żeńską. Menopauza dotyka także transseksualnych mężczyzn i osoby nie-binarne, ale opublikowane badania nad doświadczeniem menopauzy obejmowały tylko cisgenderowe kobiety.
18 marca 2022 -- Gina Brown wsiadała do samolotu we wczesnych godzinach porannych w 2016 r., kiedy nagle zaczęła się przegrzewać.
Jak tylko weszłam na pokład samolotu, od razu oblał mnie pot - opowiada.
Nie wiedząc, co robić, stała nieruchomo, aż inna pasażerka zauważyła jej niepokój i poprosiła stewardessę o kubek z lodem.
Czy to pierwszy raz, kiedy coś takiego się pani przytrafiło? zapytała kobieta, a Brown przytaknęła.
To się nazywa uderzenie gorąca - kontynuowała kobieta - i wszystko będzie dobrze".
Gdy tylko Brown wróciła z podróży, poszła do lekarza na badania krwi i dowiedziała się, że poziom jej hormonów spada.
Wiedziałam, że coś się dzieje, ale nie rozmawiałam z lekarzem o menopauzie" - mówi Brown. Brown, lat 56, żyje z HIV od prawie 28 lat i jest częścią rosnącej grupy kobiet z HIV, które wchodzą w okres menopauzy.
W 1996 roku osoba, u której wykryto HIV w wieku 20 lat, mogła spodziewać się, że dożyje tylko 39 lat. Dzięki terapii antyretrowirusowej (ART) diagnoza HIV nie jest już tak tragiczna. Obecnie osoba zakażona HIV, która przestrzega zasad leczenia, może żyć prawie tak długo, jak każdy inny człowiek.
Dla kobiet z HIV oznacza to przejście przez menopauzę. Chociaż to przejście może być wyzwaniem dla każdej kobiety, to menopauza w połączeniu z HIV stanowi dodatkowe utrudnienie. Oprócz codziennej terapii antyretrowirusowej, pacjentki muszą także radzić sobie ze zmianami hormonalnymi związanymi z menopauzą i objawami, które temu towarzyszą. A ograniczone badania w tym zakresie sugerują, że kobiety z HIV i ich lekarze mogą nie być na to przygotowani.
Te z nas, które przeżyły już jakiś czas, nigdy nie spodziewały się, że tu będą, i nie sądzę, żeby świadczeniodawcy czy system opieki zdrowotnej spodziewali się, że tu będziemy - mówi dr Vickie Lynn, która ma 56 lat i żyje z HIV od 37 lat, czyli od momentu zdiagnozowania AIDS w 1991 roku. Jej praca koncentruje się na opiece zdrowotnej nad osobami zakażonymi wirusem HIV.
Teraz, kiedy tu jesteśmy, nie wiem, czy dysponujemy wystarczającymi informacjami i badaniami, które pozwoliłyby nam na opracowanie niektórych metod leczenia" - mówi.
Zamiast tego kobiety te spotykają się z szeregiem niewiadomych z powodu ograniczonej liczby badań i sprzecznych wyników.
Wcześniejsza menopauza?
Początek menopauzy może być trudny do określenia u kobiet żyjących z HIV, mówi dr Sara Looby, badaczka z Massachusetts General Hospital w Bostonie i adiunkt medycyny w Harvard Medical School. Jej badania koncentrują się na zaburzeniach metabolicznych, w tym utracie kości, ryzyku chorób sercowo-naczyniowych i menopauzie u kobiet żyjących z HIV.
W tej populacji istnieje zwiększone ryzyko wystąpienia zjawiska zwanego amenorrhea, czyli braku miesiączki, zarówno ze względu na czynniki behawioralne, jak i kliniczne, a czasami błędnie zakłada się, że jest to menopauza - mówi Looby.
Palenie papierosów, niska waga, zażywanie metadonu lub innych narkotyków w przeszłości są częste u kobiet zakażonych wirusem HIV i mogą prowadzić do braku miesiączki.
Niektóre czynniki charakterystyczne dla HIV - w tym niska liczba białych krwinek i rozpoznanie AIDS - również zostały powiązane z amenorrhea.
Prawdopodobnie dlatego badania dotyczące średniego wieku, w którym kobiety z HIV osiągają menopauzę, mogą dawać różne wyniki.
Niektóre badania sugerują, że kobiety z HIV przechodzą menopauzę o 3 do 5 lat wcześniej niż inne kobiety. Inne badania sugerują brak różnic w wieku rozpoczęcia menopauzy.
Jednak sposób określenia momentu rozpoczęcia menopauzy różnił się w poszczególnych badaniach - mówi Looby. Przyszłe badania muszą uwzględniać pełną historię menstruacji i reprodukcji pacjentek, jak również historię medyczną, społeczną i behawioralną, aby wyniki były spójne.
Jeśli menopauza rozpocznie się wcześniej u kobiet z HIV, może to spowodować więcej problemów zdrowotnych. Estrogen reguluje masę kostną, a niektóre badania sugerują, że hormon ten może pomóc w ochronie serca. Uważa się również, że estrogen zwiększa produkcję neuroprzekaźnika serotoniny, co może wpływać na nastrój i zdolność myślenia. Jak twierdzi Looby, kobiety zakażone wirusem HIV są już bardziej narażone na utratę masy kostnej, choroby serca i depresję, a spadek poziomu estrogenu w okresie menopauzy może pogorszyć te warunki.
Częstsze i bardziej nasilone objawy menopauzy?
Kobiety zakażone HIV mogą nie tylko wcześniej przechodzić menopauzę, ale także jej objawy mogą być częstsze i bardziej nasilone. W badaniu przeprowadzonym w 2017 r. wśród nigeryjskich kobiet zakażonych i nie zakażonych wirusem HIV stwierdzono, że kobiety zakażone wirusem HIV miały więcej objawów menopauzy i trzykrotnie częściej zgłaszały ciężkie objawy w porównaniu z kobietami niezakażonymi wirusem HIV. W badaniu przeprowadzonym w 2005 r. w Nowym Jorku stwierdzono, że kobiety zakażone HIV o 24% częściej zgłaszały objawy menopauzy w porównaniu z kobietami zakażonymi HIV.
Własne badania Loobysa również wykazały podobną prawidłowość. W badaniu porównującym 33 kobiety z HIV i 33 kobiety bez HIV - wszystkie w okresie menopauzy i dopasowane pod względem wieku, rasy, wskaźnika masy ciała i wzorców miesiączkowania - kobiety z HIV zgłaszały silniejsze uderzenia gorąca i większą liczbę dni z uderzeniami gorąca. Kobiety te stwierdziły również, że uderzenia gorąca w znacznie większym stopniu przeszkadzały im w wykonywaniu codziennych czynności i obniżały jakość życia, w porównaniu z uczestniczkami badania bez HIV.
Badania kobiet zakażonych wirusem HIV, które wchodzą w okres menopauzy, są jednak rzadkie, a większość z nich obejmuje jedynie niewielką liczbę kobiet. W związku z tym wiele kobiet z HIV nie wie, czego się spodziewać. Zawsze powtarzam, że chciałabym, aby ktoś przeprowadził prawdziwe badania na temat HIV i menopauzy, ponieważ chciałabym wiedzieć, czy jest to dla nas gorsze, czy takie samo - mówi Brown, dyrektor ds. partnerstwa strategicznego i zaangażowania społecznego w Southern AIDS Coalition w Powder Springs, GA, na obrzeżach Atlanty. Myślę, że w moim przypadku jest gorzej.
Częstsze i bardziej nasilone objawy mogą mieć inne skutki, a niektóre dowody sugerują, że kobiety zakażone HIV i z nasilonymi objawami menopauzy rzadziej stosują terapię przeciw HIV.
Wyłania się wyraźny obraz, że objawy menopauzy w tej grupie mają naprawdę duże znaczenie - mówi dr Shema Tariq, lekarz-naukowiec zajmujący się HIV w Instytucie Zdrowia Globalnego University College London w Anglii. Naprawdę wpływają one na samopoczucie kobiet, a także na ich zdolność do dbania o swój długotrwały stan.
Świadczeniodawcy są ostrożni w leczeniu menopauzy u kobiet z HIV
Niewielka liczba badań dotyczących kobiet z HIV w okresie menopauzy sugeruje, że mogłyby one odnieść duże korzyści z leczenia podobnego do tego, jakie proponuje się kobietom bez HIV, w tym z hormonalnej terapii zastępczej (HRT). Kobiety z HIV regularnie pocą się w nocy i mają uderzenia gorąca w okresie menopauzy, a objawy mogą być bardziej nasilone niż u kobiet bez wirusa. Jeśli u kobiet z HIV częściej występuje wczesna menopauza (definiowana jako wejście w okres menopauzy przed 45 rokiem życia), to grupa ta spełnia dwa warunki do zastosowania hormonalnej terapii zastępczej.
Pomimo potencjalnych korzyści płynących ze stosowania HRT u kobiet zakażonych wirusem HIV, niektóre badania sugerują, że nie jest ona stosowana u wystarczającej liczby kobiet. W badaniu Tariqa, w którym analizowano wpływ menopauzy na ponad 800 kobiet żyjących z HIV, tylko 8% respondentek stwierdziło, że stosuje hormonalną terapię zastępczą. W badaniu kanadyjskim, które nie przeszło jeszcze recenzji, 11,8% kobiet przechodzących menopauzę i kobiet, które już ją przeszły, stwierdziło, że kiedykolwiek stosowały hormonalną terapię zastępczą, co stanowi połowę liczby kobiet w Ameryce Północnej bez HIV.
Tariq twierdzi, że jedną z przyczyn tak niskiego poziomu stosowania terapii hormonalnej jest dyskomfort lekarzy związany z prowadzeniem opieki nad kobietami z HIV w okresie menopauzy. W ankiecie przeprowadzonej wśród 88 lekarzy ogólnych w Wielkiej Brytanii ponad 95% stwierdziło, że czuje się dobrze w leczeniu menopauzy w populacji ogólnej, ale tylko 46% stwierdziło, że czuje się dobrze w leczeniu menopauzy u kobiet z HIV.
Główne obawy respondentek dotyczyły możliwości interakcji pomiędzy niektórymi lekami przeciw HIV a hormonalną terapią zastępczą, braku diagnozy związanej z HIV oraz ryzyka związanego z menopauzalną terapią hormonalną w HIV. Prawie połowa respondentów stwierdziła, że tylko specjaliści powinni zapewniać kobietom z HIV opiekę związaną z menopauzą.
Jednak, jak mówi Tariq, specjaliści mogą również odczuwać konflikt związany z leczeniem menopauzy u kobiet z HIV.
Jeśli spojrzeć na ludzi, którzy zajmują się leczeniem HIV, to są to przede wszystkim lekarze chorób zakaźnych i lekarze zajmujący się HIV. My nie jesteśmy szkoleni jako ginekolodzy. Nie jesteśmy przyzwyczajeni do przepisywania HRT - mówi. A problem polega na tym, że ginekolodzy nie są przyzwyczajeni do leczenia HIV. Kiedy widzą lek antyretrowirusowy [rodzaj leku na HIV], denerwują się, że nie chcą niczego przepisywać, ponieważ jedyne, co przychodzi im na myśl, to interakcja między lekami.
To sprawia, że kobiety z HIV szukające opieki i leczenia menopauzy znajdują się w trudnej sytuacji, w której są po prostu przerzucane pomiędzy różnymi placówkami opieki zdrowotnej - mówi Susan Cole-Haley, 53 lata, aktywistka HIV w Londynie, która żyje z wirusem od 23 lat. Tak wiele kobiet z HIV ma wiele schorzeń i wielu świadczeniodawców, co sprawia, że uzyskanie pomocy może być naprawdę problematyczne i wyczerpujące.
Wiele niewiadomych
Świadczeniodawcy mogą również niechętnie zalecać terapię hormonalną ze względu na alarmujące badania z początku XXI wieku, które wykazały, że hormonalna terapia zastępcza zwiększa ryzyko raka piersi i chorób serca. Nowsze badania nie wykazały zwiększonego ryzyka chorób serca u kobiet w wieku poniżej 60 lat lub mniej niż 10 lat po rozpoczęciu menopauzy. Tariq twierdzi, że szał medialny związany z wczesnymi wynikami badań zniechęcił wiele pacjentek i wielu lekarzy do rozważenia HRT.
Lekarze mogą być jeszcze bardziej niezdecydowani, ponieważ osoby zakażone wirusem HIV są już obarczone wyższym ryzykiem chorób serca ze względu na takie zachowania jak palenie tytoniu, a także czynniki specyficzne dla HIV. (Badania nie rozstrzygnęły jeszcze, czy te skutki dla serca są wynikiem działania wirusa, terapii antyretrowirusowej, czy też obu tych czynników). Ponadto nie przeprowadzono żadnych badań bezpośrednio oceniających skuteczność i bezpieczeństwo stosowania hormonalnej terapii zastępczej u kobiet zakażonych wirusem HIV, w związku z czym świadczeniodawcy zazwyczaj opierają się na wytycznych dotyczących stosowania hormonalnej terapii menopauzalnej u kobiet nie zakażonych wirusem HIV.
Chociaż naukowcy z Kanady i Wielkiej Brytanii opracowali zalecenia dotyczące stosowania HRT u kobiet zakażonych wirusem HIV, istnieje ogromna potrzeba przeprowadzenia badań klinicznych na dużą skalę, aby stworzyć spójne wytyczne - mówi Looby.
Chociaż te niewiadome należy omówić z pacjentkami przed rozpoczęciem hormonalnej terapii zastępczej, nie powinny one powstrzymywać lekarzy przed rozważeniem takiego leczenia, mówi dr Elizabeth King z Womens Health Research Institute w Vancouver w Kanadzie.
Jeśli u kobiet występują bardzo uciążliwe objawy, to wstrzymywanie terapii, która jest potencjalnie korzystna, z powodu obaw o pewne rzeczy, których nie znamy - nie wiem, czy jest to lepsze rozwiązanie" - mówi.
Wiele kobiet z HIV może nie chcieć rozpocząć hormonalnej terapii zastępczej, jak to miało miejsce w przypadku Lynn.
W swoim czasie brałam wiele leków i naprawdę staram się ich unikać tak bardzo, jak to tylko możliwe" - mówi.
Pytania dotyczące interakcji leków były głównym zmartwieniem Dawn Averitt, 53 lata, założycielki Well Project, organizacji non-profit działającej na rzecz kobiet i dziewcząt. Averitt żyje z HIV od 34 lat.
A co, jeśli niektóre z problemów, z którymi boryka się Im, mogłyby zostać opanowane przez HRT? Albo co, jeśli przyjmowanie jej nasila problemy w sposób, którego nikt nie wie, jak szukać?
W takim przypadku świadczeniodawcy mogą współpracować z pacjentkami w celu omówienia innych opcji leczenia.
Chociaż niektóre kobiety z HIV mogą nie chcieć terapii hormonalnej, ważne jest, aby kobiety miały taką możliwość, a z tego, co widzimy obecnie, niewiele z nich otrzymuje nawet propozycję takiej terapii - mówi King.
Istnieją niehormonalne metody leczenia objawów menopauzy, w tym popularne leki przeciwdepresyjne i terapia poznawczo-behawioralna, ale one również nie były badane u kobiet z HIV.
Droga naprzód
Tariq i Looby zgadzają się, że następnym krokiem powinno być większe zaangażowanie kobiet z HIV w badania i opiekę nad ich doświadczeniami związanymi z menopauzą. Obejmuje to badania nad objawami, które regularnie u nich występują i nad tym, jak te objawy wpływają na jakość ich życia, w tym na zdrowie fizyczne, psychiczne, poznawcze i społeczne.
Badania te mogą również pomóc badaczom i innym osobom zrozumieć, czego kobiety z HIV oczekują od opieki w okresie menopauzy - leków, psychoterapii czy grup wsparcia.
Innym ważnym czynnikiem jest zwiększenie edukacji zarówno wśród pacjentów, jak i pracowników służby zdrowia - mówi Looby. Wiele kobiet może nie wiedzieć, czym jest menopauza, jak wyglądają jej objawy i jak te zmiany hormonalne mogą wpłynąć na ich zdrowie.
Jeśli świadczeniodawcy będą rozmawiać z pacjentkami o menopauzie przez cały okres dorosłości, może to lepiej przygotować kobiety do przejścia menopauzy i ostrzec je o typowych objawach, które mogą wystąpić. Looby twierdzi, że istnieje również duża potrzeba edukacji lekarzy i pielęgniarek.
Specjaliści chorób zakaźnych mogą potrzebować więcej szkoleń na temat postępowania w okresie menopauzy, natomiast specjaliści od zdrowia kobiet mogą potrzebować więcej szkoleń na temat zarządzania opieką nad pacjentkami z HIV.
Idealnym rozwiązaniem byłoby udostępnienie tych informacji zespołowi świadczeniodawców - w tym specjalistom chorób zakaźnych, podstawowej opieki zdrowotnej i zdrowia kobiet - tak aby lekarze i inni świadczeniodawcy mogli współpracować przy przepisywaniu leczenia kobietom z HIV, mówi Looby.
Wreszcie, należy przeznaczyć więcej pieniędzy na badania, które pozwolą odpowiedzieć na pytania związane z menopauzą i HIV, w tym na pytanie, w jakim wieku rozpoczyna się menopauza u kobiet z HIV, jak ciężkie są objawy, jak HIV może wpływać na przejście w okres menopauzy i odwrotnie oraz jak skuteczne jest leczenie.
Jeśli nie będziemy mieli funduszy na te badania, nie będziemy mieli odpowiedzi na pytania, które pozwolą nam opracować wytyczne dotyczące opieki klinicznej, niezbędne do wspierania zdrowia, dobrego samopoczucia i jakości życia kobiet z HIV, mówi Looby.
King twierdzi, że liczba kobiet żyjących z HIV, które wchodzą w okres menopauzy, będzie stale rosła.
Jeszcze kilkadziesiąt lat temu mówiono kobietom, że nie dożyją nawet menopauzy, a teraz jesteśmy w punkcie, w którym mamy do czynienia z najwyższym odsetkiem kobiet w okresie menopauzy, jaki kiedykolwiek widzieliśmy w naszych klinikach HIV - mówi.
Jak mówi King, świadczy to o sukcesie leków antyretrowirusowych, ale oznacza to również konieczność określenia nowych wyzwań i zajęcia się lukami w opiece. Pod pewnymi względami wytyczamy nowy kurs - mówi. Jest jeszcze wiele do zrobienia.
