Opieka nad nerkami w Stanach Zjednoczonych znajduje się w przełomowym momencie, w którym trzeba przejść przez głęboko zakorzenione, instytucjonalnie rasistowskie równanie.
Kiedy dostajesz diagnozę, siedzisz tam jak jeleń w świetle reflektorów. Nie wiesz, co się dzieje. Nie wiesz, co będzie dalej, powiedział Warfield. Wiesz tylko, że masz tę chorobę.
Warfield, czarny mężczyzna, miał 52 lata, był zdrowy i nie miał w rodzinie historii chorób nerek. W miarę pogarszania się jego stanu zdrowia i przechodzenia przez różne opcje leczenia, doświadczył pewnej formy rasizmu, nie wiedząc o tym: równania matematycznego, które liczyło jego rasę przy ocenie funkcji nerek.
Równanie to, zwane szacunkowym wskaźnikiem filtracji kłębuszkowej lub eGFR, jest ważną zmienną, która pomaga dyktować przebieg leczenia dla około 37 milionów osób z chorobami nerek w całym kraju. Równanie eGFR szacuje, jak dobrze nerki danej osoby filtrują krew, biorąc pod uwagę jej wiek, płeć i poziom kreatyniny, produktu odpadowego naturalnie wytwarzanego przez ludzkie ciała, który jest usuwany przez nerki. Ale to długo zaangażowany kontrowersyjną zmienną: rasa.
Jeśli dana osoba identyfikuje się jako czarna, równanie dostosowuje jej wynik, zwiększając go. Żadne inne rasy nie są wliczane do równania. W rezultacie, osoby rasy czarnej mają wyższe wyniki eGFR niż osoby innych ras. Wyniki te, które szacują jak dobrze funkcjonują nerki, wpływają na zalecenia lekarzy dotyczące leczenia. Im niższy wynik, tym bardziej prawdopodobne jest, że pacjent rozpocznie dializy lub nawet otrzyma przeszczep nerki.
W miarę jak nierówności między osobami czarnoskórymi z chorobami nerek stały się przedmiotem szerszych badań, eGFR oparty na rasie był coraz częściej kwestionowany przez nefrologów, organizacje zajmujące się chorobami nerek, a także, co najważniejsze, przez studentów medycyny, którzy pytali swoich wykładowców o biologiczną podstawę rozróżniania osób czarnoskórych i nieczarnoskórych.
Warfield opowiada się za innymi osobami z chorobami nerek, odkąd otrzymał przeszczep w 2015 roku. Dołączył do wieloorganizacyjnej grupy zadaniowej zainicjowanej przez National Kidney Foundation w 2020 roku. Grupa zadaniowa spędziła miesiące nurkując w tej kwestii, kwestionując włączenie rasy do eGFR, a ostatecznie zainicjowała dwa nowe równania do szacowania funkcji nerek.
Nowe, neutralne rasowo równania pojawiły się jesienią tego roku. W lutym United Network for Organ Sharing (UNOS), organizacja non-profit zarządzająca systemem dawstwa i przeszczepów organów w USA, zaproponowała zaprzestanie stosowania rasowego eGFR na rzecz eGFR neutralnego pod względem rasowym.
Usunięcie czynnika rasowego z szacunków dotyczących nerek jest kluczowym krokiem w zmniejszaniu nierówności w zakresie chorób nerek i leczenia, według specjalistów z grupy zadaniowej National Kidney Foundations. Czarni Amerykanie są w nieproporcjonalnie wysokim stopniu narażeni na choroby, które przyczyniają się do rozwoju chorób nerek, takie jak wysokie ciśnienie krwi, cukrzyca i choroby serca. Podczas gdy osoby rasy czarnej stanowią mniej niż 14% populacji w USA, obejmują one 35% osób poddawanych dializom, według National Kidney Foundation.
Osoby rasy czarnej są znacznie mniej narażone na skierowanie do przeszczepu, nawet jeśli są dializowane. Kiedy są kierowani, mają znacznie mniejsze szanse na znalezienie się na liście. Gdy znajdą się na liście, mają znacznie mniejsze szanse na otrzymanie przeszczepu nerki. Istnieją rozbieżności na każdym kroku, powiedział Rajnish Mehrotra, MD, szef nefrologii w Harborview Medical Center i profesor nefrologii i medycyny na Uniwersytecie w Waszyngtonie.
Te różnice były podstawą zwiększonych pytań od studentów medycyny w ciągu ostatnich kilku lat, Mehrotra powiedział, szczególnie jeśli chodzi o równanie, którego studenci uczyli się, aby ocenić funkcję nerek.
Powiedziano im w klasie, że istnieje równanie, w którym zgłasza inną liczbę, jeśli jesteś czarny, a nie jesteś czarny. I zakwestionowali przesłanki tego, jak na przykład: Jakie są dowody, że istnieje różnica? Mehrotra powiedział. A więc im głębiej kopaliśmy w poszukiwaniu dowodów na poparcie zróżnicowanego raportowania według rasy, doszliśmy do oceny, że dowody wspierające to nie są wcale mocne.
University of Washington Medicine, w którym pracuje Mehrotra, stał się jedną z pierwszych instytucji, które zrezygnowały ze zmiennej rasowej w równaniu eGFR w czerwcu 2020 roku.
Ale działał również szerszy ruch, obejmujący główne stowarzyszenia zawodowe dla specjalistów od nerek, National Kidney Foundation i American Society of Nephrology, a także zwolenników pacjentów (w tym Warfield), klinicyści, naukowcy i technicy laboratoryjni, wszyscy zwołali się w celu wycofania rasowego eGFR na rzecz podejścia neutralnego rasowo.
W czerwcu 2021 roku, rok po tym, jak Washington Medicine zrezygnował z rasowego eGFR, grupa zadaniowa utworzona przez te organizacje wydała tymczasowy raport kwestionujący wykorzystanie rasy jako czynnika w diagnostyce chorób nerek.
Zmienna rasowa w eGFR pojawiła się na podstawie badań z lat 90-tych, zgodnie z raportem. Opublikowane w 1999 roku badanie Modification of Diet in Renal Disease (MDRD) było jednym z pierwszych, w którym uwzględniono osoby rasy czarnej C wcześniejsze równanie szacowania funkcji nerek opierało się w całości na białych, męskich pacjentach informacje C i znalazło wyższe poziomy kreatyniny w surowicy wśród czarnych dorosłych niż ich białe odpowiedniki, autorzy grupy zadaniowej piszą w swoim raporcie.
W czasie MDRD, dokonywanie matematycznej korekty w oparciu o rasę było postrzegane jako postęp, ponieważ włączenie Czarnych ludzi do badań w ogóle było postępem, zgodnie z raportem.
Jednak w MDRD znajduje się niepokojące uzasadnienie dla wyższych poziomów kreatyniny wśród osób rasy czarnej: wcześniejsze badania wykazały, że osoby rasy czarnej mają średnio większą masę mięśniową niż osoby rasy białej. Trzy cytowane tam badania, opublikowane w latach 1977, 1978 i 1990, porównywały różne miary zdrowia, w tym stężenie kinazy kreatynowej w surowicy i całkowity poziom potasu w organizmie, u czarnych i białych uczestników badania. Wszystkie badania stwierdzają, że potrzebne są odrębne standardy referencyjne dla osób czarnoskórych, przypisując różnice w wynikach różnicom w biologii rasowej.
Dziś te wnioski zostałyby zakwestionowane.
Nasze rozumienie rasy rozwinęło się w ciągu ostatniego ćwierćwiecza, powiedział Paul Palevsky, MD, prezes National Kidney Foundation i profesor na Uniwersytecie w Pittsburghu, jednej z głównych organizacji w grupie zadaniowej. Zamiast biologicznie, rasa jest znacznie bardziej konstrukcją społeczną niż cokolwiek innego.
We wrześniu 2021 roku grupa zadaniowa wydała swoje dwa nowe równania, które szacują funkcję nerek. Żadne z nich nie wykorzystuje rasy jako czynnika. Jedno jest bardzo podobne do rasowego eGFR, które mierzy kreatyninę. Drugie równanie dodaje drugi test, który mierzy cystatynę C, inną substancję chemiczną we krwi, która służy jako marker filtracji.
Oba równania zostały zalecone, ponieważ mimo że badanie kreatyniny jest dostępne praktycznie we wszystkich laboratoriach w kraju, cystatyna C nie jest, co prowadzi do wyższej ceny i zmniejszonego dostępu do testu. Proces przenoszenia praktyk laboratoryjnych w kierunku nowego standardu jest w toku, powiedział Palevsky, i ma nadzieję, że główne laboratoria dokonają zmiany w ciągu najbliższych kilku miesięcy.
W medycynie czas, jaki upływa od momentu opublikowania wytycznych lub zaleceń dotyczących praktyki klinicznej do momentu, w którym naprawdę zaczynają one obowiązywać w opiece klinicznej, wynosi około dziesięciu lat, powiedział Palevsky. W tym przypadku, co widzimy jest bardzo szybkie wdrożenie nowego równania.
Nowe równania są nieco mniej precyzyjne w porównaniu do starego równania, Palevsky i Mehrotra zgadzają się. Ale szacunki są tylko, że C szacunki C i powinny być używane jako tylko jedna część znacznie bardziej kompleksowej analizy klinicznej zdrowia i potrzeb osób.
A ponieważ nierówności rasowe w całej medycynie są nadal badane i rozumiane, skutki uwzględniania rasy w decyzjach dotyczących opieki zdrowotnej mogą mieć destrukcyjny wpływ poza pojedynczą osobą i jej diagnozą, powiedział Palevksy. Ucząc studentów medycyny i rezydentów, jeśli używamy algorytmów opartych na rasie, wzmacniamy dla nich tę koncepcję, tę fałszywą koncepcję, że rasa jest biologicznym wyznacznikiem choroby, a tak nie jest, powiedział Palevsky.
Systemowy rasizm wpływa na wyniki zdrowotne Czarnych na wiele różnych sposobów, od chronicznego stresu związanego z doświadczaniem rasizmu, poprzez ograniczony dostęp do zdrowej żywności, aż po uprzedzenia świadczeniodawców. Te problemy są głęboko zakorzenione i wymagają własnych, trwałych rozwiązań.
Nowe równanie eGFR jest jednak krokiem w dobrym kierunku, powiedział Palevsky.
Czy rozwiąże to problem nierówności w opiece nad nerkami? Myślę, że łudzilibyśmy się myśląc, że prosta zmiana w równaniu rozwiąże dużo, dużo głębiej zakorzenione problemy, powiedział Palevsky. Z pewnością tylko zmiana równania isnt going to solve the problems of disparities, many of which are rooted in historical racism.
Te dysproporcje mogą być znacząco zmniejszone tylko przez inwestycje na dużą skalę w zdrowie biednych społeczności. Jednak równanie eGFR jest znaczącym krokiem dla czarnych osób z chorobami nerek. Korzyści z nowego równania eGFR, jak powiedział Warfield, wykraczają poza samo równanie.
To otwarcie oczu i drzwi na inne nierówności, które mają miejsce, przynajmniej w społeczności nerkowej, i skłonienie ludzi do rozmowy i przyjrzenia się temu, co się dzieje, powiedział Warfield. Dobrze jest mieć świadomość, że głos pacjenta siedzi teraz przy stole i jest słuchany, a nie tylko decydowany przez społeczność medyczną."
